Proljev je definiran kao povećanje volumena stolice, pojava vodenastih stolica ili ubrzan rad crijeva. (Vidi također Proljev u djece.)
Učestalost kretnji crijeva sama po sebi nije obilježje proljeva. Neki ljudi normalno imaju stolicu 3 do 5 puta dnevno. Ljudi koji jedu velike količine biljnih vlakana mogu proizvesti više od pola kilograma stolice dnevno, ali stolica je u takvim slučajevima dobro oblikovana i nije vodena. Proljev je često praćen plinovima, grčevima, žurbom za defekaciju i ukoliko je proljev uzrokovan infektivnim organizmom ili otrovnom tvari, mučninom i povraćanjem.
Komplikacije
Proljev može dovesti do dehidracije i gubitka elektrolita, kao što su natrij, kalij, magnezij, kloridi i bikarbonati. Ako se izgube velike količine tekućine i elektrolita, osoba se osjeća slabom, a krvni tlak može pasti dovoljno da uzrokuje nesvjesticu (sinkopa), mogu se javiti abnormalnosti srčanog ritma (aritmije) i drugi ozbiljni poremećaji. Posebno su u velikom rizikui vrlo mladi, vrlo stari, oslabljeni pacijentu te osobe s vrlo teškim proljevom.
Etiologija
Postoji mnogo različitih uzroka proljeva, ovisno o tome koliko dugo je proljev trajao (vidi tablicu).
Najčešći uzroci akutnog proljeva (koji traje manje od tjedan dana) su
Najčešći uzroci kroničnog proljeva (koji traje više od 4 tjedna) su
Proljev koji je prisutan više od 4 tjedna može biti znak produljenog akutnog proljeva ili ranog stadija poremećaja koji uzrokuju kronični proljev.
Klasifikacija
Normalno, stolicu čini 60 do 90% vode. Proljev se javlja kada se iz stolice ne apsorbira dovoljno vode, što čini stolicu tekućom i slabo formiranom. Stolica može sadržavati previše u sljedećim situacijama:
-
Prebrzog prolaska kroz probavni trakt
-
Sadržavanja određene tvari koja sprječava apsorpciju vode u debelom crijevu
-
Sadrži višak tekućine koju izlučuju crijeva
Brzi prolazak stolice je jedan od najčešćih uzroka proljeva. Kako bi stolica imala normalnu konzistenciju, mora ostati u debelom crijevu određeno vrijeme. Stolica koja prebrzo napušta debelo crijevo je vodene konzistencije. Mnoga stanja i terapije mogu smanjiti količinu vremena koje stolica provede u debelom crijevu. Stanja koja uključuju prekratko zadržavnje stolice uključuju: (hipertireozu); Zollinger-Ellisonov sinrom (prekomjerno stvaranje želučane kisline uslijed tumora); kirurško uklanjanje želuca, dijela tankog ili debelog crijeva; kiruško postavljanje premosnice unutar probavnog trakta; upalne bolesti crijeva (poput ulceroznog kolitisa); kiruško uklanjanje žučnog mjehura (kolecistektomija); te upotreba lijekova poput antacida koji sadrže magnezij, laksativa, prostaglandina, serotonina te kofeina. Mnoge namirnice, osobito one koje su kisele ili imaju vrlo visoku količinu šećera (kao što su vafl ili javorov sirup), mogu ubzati prolazak stolice. Neki ljudi su netolerantni prema određenoj hrani i uvijek razvijaju proljev nakon što ju pojedu. Stres i anksioznost također su česti uzroci.
Osmotski proljev nastaje kada određene tvari koje se ne mogu apsorbirati kroz stijenku debelog crijeva ostaju u crijevu. Te tvari uzrokuju da u stolici ostanu velike količine vode, što dovodi do proljeva. Određene namirnice (kao što su neko voće i grah) i nadomjesci šećera u dijetetskim namirnicama, slatkišima i žvakaćim gumama (na primjer, heksitoli, sorbitol i manitol) mogu uzrokovati osmotski proljev. Također, nedostatak laktaze može dovesti do osmotskog proljeva. Laktaza je enzim koji se normalno nalazi u tankom crijevu i pretvara laktozu (mliječni šećer) u glukozu i galaktozu, tako da se se mogu apsorbirati u krvotok. Kada ljudi s nedostatkom laktaze piju mlijeko ili jedu mliječne proizvode, laktoza se ne probavlja. Kako se laktoza nakuplja u crijevu, ona uzrokuje osmotski proljev - stanje poznato kao Intolerancija na laktozu. Ozbiljnost osmotskog proljeva ovisi o tome koliko se konzumira osmotska tvar. Proljev prestaje ubrzo nakon što osoba prestane jesti ili piti namirnice koje sadrže laktozu. Krv u probavnom traktu također djeluje kao osmotsko sredstvo i može rezultirati crnom, smolastom stolicom (melena). Drugi uzrok osmotskog proljeva je prekomjeran rast normalnih crijevnih bakterija ili porast bakterija koje se obično ne nalaze u crijevima. Antibiotici mogu izazvati osmotski proljev uništavanjem normalne crijevne flore.
Sekretorni proljev nastaje kada tanko i debelo crijevo izlučuju soli (osobito natrijev klorid) i tekućinu u stolicu. Određeni toksini - kao što su toksin koji nastaje tijekom infekcije kolerom ili tijekom nekih virusnih infekcija - mogu uzrokovati ove lučenje. Infekcije uzrokovane određenim bakterijama (na primjer, Campylobacter) i paraziti (na primjer, Cryptosporidium) također mogu stimulirati izlučivanje. Proljev može biti masivan - više od jedne litre stolice unutar sat vremena kod kolere. Ostale tvari koje uzrokuju lučenje soli i vode uključuju određene laksative, kao što su ricinusovo ulje i žučne kiseline (koje se mogu nakupiti nakon operacije kako bi se uklonio dio tankog crijeva). Određeni rijetki tumori - poput karcinoida, gastrinoma, i vipoma- također mogu uzrokovati sekretorni proljev, kao i neki polipi.
Upalni proljev nastaje kada se sluznica debelog crijeva upali, ulcerira ili biva oštećena te otpušta proteine, krv, sluz i druge tekućine, koje povećavaju sadržaj i udio tekućine u stolici. Ovaj tip proljeva može biti uzrokovan mnogim bolestima, uključujući ulcerozni kolitis, Crohnovu bolest, tuberkulozu i karcinom kao što je limfom i adenokarcinom. Kada je zahvaćena sluznica rektuma, ljudi često osjećaju hitnu potrebu za defekacijom jer je inflamirani rektum osjetljiviji na ekspanziju (rastezanje) stolicom.
Proljev uzrokovan malapsorpcijom karakterizira prisutnost ulja ili masnoća u stolici te uljasti tragovi u toaletnoj školjci nakon ispiranja stolice. Malapsorpcija žučnih soli, koja može biti posljedica određenih poremećaja, može uzrokovati proljev stimuliranjem izlučivanja vode i elektrolita; stolice imaju zelenu ili narančastu boju.
Hrana i pića koja mogu uzrokovati proljev
|
Hrana ili piće
|
Sastojak uzrokuje proljev
|
|---|
|
Žvakaća guma bez šećera, bomboni, trešnje ili šljive
|
Heksitol, sorbitol ili manitol
|
|
Sok od jabuke, sok od kruške, grožđe, med, datulje, orašasti plodovi, smokve, bezalkoholna pića (osobito voćnog okusa), suhe šljive,ili javorov sirup
|
Fruktoza
|
|
Mlijeko, sladoled, jogurt ili mekani sir
|
Laktoza
|
|
Kava, čaj, gazirana pića, ili neki lijekovi za liječenje glavobolje
|
Kofein
|
|
Određeni bezmasni čips ili bezmasni sladoled
|
Olestra
|
Procjena
Svaka epizoda proljeva ne zahtjeva hitnu procjena od strane liječnika. Sljedeće informacije mogu pomoći ljudima da odluče hoće li liječnička procjena biti potrebna i pomoći im da znaju što mogu očekivati tijekom evaluacije.
Znakovi upozorenja
Određeni nalazi potiču sumnju na ozbiljniji uzrok proljeva.
Kada posjetiti liječnika
Osobe koje imaju upozoravajuće znakove krvi ili gnoja u stolici, vrućicu ili znakove dehidracije, trebaju odmah posjetiti liječnika, kao i osobe sa značajnim bolovima u trbuhu. Takvim osobama može biti potrebna hitna obrada, liječenje, a ponekad i prijem u bolnicu. Ako su jedini alarmantni znakovi kronični ili noćni proljev ili gubitak težine, ljudi bi trebali posjetiti liječnika u roku od tjedan dana. Osobe bez znakova upozorenja trebaju nazvati liječnika ukoliko proljev traje više od 72 sata. Ovisno o drugim simptomima, dobi i povijesti bolesti, liječnik može preporučiti osobi pregled u ambulanti ili preporučiti terapiju lijekovima bez recepta, koju pacijent može primjenjivati kod kuće (vidi liječenje proljeva).
Što liječnik radi
Liječnici prvo postavljaju pitanja o simptomima i povijesti bolesti. Liječnici zatim učine fizikalni pregled. Nalazi verificirani temeljem anamneze i fizikalnog pregleda često sugeriraju uzrok proljeva i daljnju potrebnu dijagnostičku obradu (vidi tablicu).
Liječnik započinje s pitanjem koliko dugo traje proljev i koliko je ozbiljan. Važno je pitati za istodobnu pojavu proljeva kod prijatelja, članova obitelji ili drugih osobnih kontakata. Ostala važna pitanja usredotočena su na
-
Okolnosti oko početka (uključujući nedavna putovanja, konzumaciju hrane i izvor vode)
-
Uporabu lijekova (uključujući primjenu antibiotika u prethodna 3 mjeseca)
-
Bolovi u trbuhu ili povraćanje
-
Učestalost i vremensko javljanje defekacije
-
Promjene u karakteristikama stolice (na primjer, prisutnost krvi, gnoja, ulja ili masti, promjene u boji ili konzistenciji)
-
Promjene u težini ili apetitu
-
Osjećaj hitne potrebe za defekacijom ili kontinuirana defekacija
Fizikalni pregled započinje procjenom stupnja hidracije pacijenta. Fizikalni pregled abdomena, kao i digitalni rektalni pregled se učine kako bi se provjerila prisutnost krvi u stolici.
Neki uzroci i značajke proljeva
|
Uzrok
|
Zajedničke značajke *
|
testovi
|
|---|
|
* Značajke uključuju simptome i rezultate liječničkog pregleda. Navedene značajke su tipične, ali nisu uvijek prisutne.
|
|
†Proljev koji je prisutan 1 do 4 tjedna može biti dugotrajan slučaj akutnog proljeva ili rani stadij poremećaja koji uzrokuje kronični proljev.
|
|
‡Određene infekcije i određeni lijekovi također mogu uzrokovati kronični proljev.
|
|
CT = kompjutorska tomografija; HIV = virus humane imunodeficijencije; MRI = magnetska rezonancija.
|
|
Akutni (manje od 1 tjedna)†
|
|---|
|
Gastroenteritis uzrokovan virusima, bakterijama ili parazitima‡
|
Često povraćanje
Rijetko groznica ili krv u stolici
Slaba ili odsutna bol u trbuhu (osim tijekom povraćanja)
Ponekad nedavni kontakt sa zaraženim osobama (poput onih u bolnici, kampu ili na krstarenju), sa životinjama u zoološkom vrtu (Escherichia [E.] colii), ili s reptilima ( Salmonella)
Ponekad nedavna konzumacija nedovoljno kuhane, kontaminirane hrane ili vode
|
Pregled liječnika
Ponekad pregled i testiranje stolice
|
|
Trovanje hranom
|
Proljev koji je počeo iznenada, često s povraćanjem, unutar 4 do 8 sati od konzumiranja kontaminirane hrane
Često je prisutan kod drugih ljudi
Obično traje 12 do 24 sata
|
Pregled liječnika
|
|
Nuspojave lijekova‡ (uključujući antibiotike, mnoge lijekove za kemoterapiju raka, kolhicin i kinin / kinidin)
|
Nedavna uporaba lijeka koji uzrokuje proljev
Često nema drugih simptoma
|
Pregled liječnika
Testiranje na Clostridioides difficile (do nedavno Clostridium difficile) toksin u stolici
|
|
Kronični (4 tjedna ili više)
|
|---|
|
Dijetetski čimbenici kao što su
-
Intolerancija kravljeg mlijeka
-
Pretjerana konzumacija određenog voća ili voćnih sokova (kruška, jabuka ili šljiva)
|
Proljev se javlja tek nakon konzumiranja hrane koja može uzrokovati proljev
Nadutost u trbuhu i pojačano stvaranje plinova (nadutost)
Eksplozivni proljevi
|
Pregled liječnika
Ponekad izdisajni test na vodik koji otkriva neprobavljenu hranu
Pregled i analiza stolice za analizu neapsorbiranih ugljikohidrata
|
|
Sindrom iritabilnog crijeva
|
Povremeni proljev povezan s bolovima u trbuhu
Često proljev koji se izmjenjuje sa zatvorom
Nema krvarenja, gubitka težine ili vrućice
Obično počinje u tinejdžerskoj dobi ili 20-im godinama života
Simptomi su obično prisutni više od 12 tjedana
Promjene u učestalosti rada crijeva ili konzistencije stolice
|
Pregled liječnika
Ponekad krvni testovi i kolonoskopija
|
|
Upalne bolesti crijeva kao što su
|
Krv u stolici, bol u trbuhu, gubitak težine i gubitak apetita
Ponekad artritis, osip, afte u ustima i ulceracije u rektumu
|
Kolonoskopija
CT ili MR
Analiza stolice
|
|
Poremećaji malapsorpcije kao što su
|
Svijetla, mekana, obilna i neobično smrdljiva stolica koja ima uljastu konzistenciju
Nadutost
Gubitak težine
Za tropsks sprue, dugotrajan (dulje od 1 mjeseca) boravak u tropskoj zemlji
Za insuficijenciju gušterače, osobe za koje se zna da imaju bolest koja zahvaća gušteraču (kao što je kronični pankreatitis ili cistična fibroza)
|
Ispitivanja za mjerenje količine masti u uzorcima stolice prikupljenih tijekom nekoliko dana
Ako se sumnja na celijakiju, krvni testovi za mjerenje protutijela proizvedenih kada ljudi s celijakijom jedu hranu koja sadrži gluten
Za celijakiju i tropsku sprue, osobito celijakija, biopsija tankog crijeva
|
|
Određeni tumori
|
Za rak debelog crijeva, ponekad krv u stolici, smanjen promjer stolice i gubitak težine
Kod endokrinih tumora, različiti simptomi, uključujući bol u trbuhu ili grčeve, crvenilo i masivni proljev
|
Krvni testovi
Kolonoskopija
|
|
hipertireoza
|
Česta nervoza, poteškoće u toleriranju vrućine, umor, palpitacije, gubitak težine i ubrzani rad srca
|
Krvni testovi
|
|
Kirurški zahvat na želucu ili crijevima (kao što je želučana premosnica ili uklanjanje značajne duljine crijeva)
|
Nedavno izveden operativni zahvat
|
Pregled liječnika
|
Dijagnoza
Potreba za dijagnostikom ovisi o informacijama dobivenim uzimanjem anamneze te učinjenim fizikalnim pregledom (vidi tablicu). Akutni vodeni proljev (koji traje manje od 4 dana), bez znakova upozorenja, obično je uzrokovan virusnom infekcijom, a pacijenti koji se dobro osjećaju ne zahtijevaju daljnju obradu. Osobe s upozoravajućim znakovima dehidracije, krvavom stolicom, vrućicom ili jakim bolovima u trbuhu obično je potrebno detaljnije obraditi-posebice vrlo mlade, kao i vrlo stare osobe. U takvim slučajevima potrebno je učiniti krvne nalaze u svrhu detekcije mogućeg poremećaja elektrolita ili krvne slike te analizu stolice u svrhu detekcije krvi, upalne parametre te poslati stolicu na mikrobiološku analizu kako bi se otkrili mogući uzročnici (npr. Campylobacter, Yersiniaa, ameba, Giardiaa te Cryptosporidium). Neke uzročnike može se detektirati mikroskopskom analizom stolice, dok je za druge potrebna kultivacija stolice (Shigella ili Giardia). Ukoliko je pacijent uzimao antibiotike u zadnja 2-3 mjeseca, potrebno je učiniti analizu stiolice na Clostridioides difficile (ranije znan kao Clostridium difficile) toksin. Kolonoskopija obično nije potrebna.
Za osobe s proljevom koji traje više od 4 tjedna (više od 1 do 3 tjedna za ljude koji imaju oslabljen imunološki sustav ili koji izgledaju ozbiljno bolesni), također se učini detaljnija dijagnostička obrada. Može se učiniti analiza količine masti u stolici tekolonoskopija. Ljudi čiji se simptomi čine povezanim s prehranom imaju koristi od izdisajnog testa vodikom. Ponekad se učini biopsija (uklanjanje uzorka tkiva za pregled pod mikroskopom) debelog crijeva radi dijagnoze upalne bolesti crijeva. Može se odrediti volumen stolice tijekom 24 sata. Slikovna obrada, kao što je CT enterografija može se učiniti ukoliko postoji sumnja na malignu bolest. Ako dijagnoza nije sigurna, može se učiniti procjena funkcije gušterače. Ovisno o simptomima osobe, može se učiniti analiza fukcije štitnjače i nadbubrežne žlijezde
Liječenje
Liječenje je usmjereno na uzrok proljeva, kada je to moguće. Na primjer, izbjegava se štetna hrana i potencijalno štetni lijekovi, kirurški se uklanjaju tumori te se primjenjuju lijekovi za liječenje parazitskih infekcija. Međutim, u mnogim slučajevima, organizam se sam oporavi. Proljev uzrokovan virusnom infekcijom se obično razriješi za 24 do 48 sati.
Dehidracija
Dehidriranim osobama potrebno je nadoknaditi izgubljenu tekućinu, elektrolite te šećer. Sve dok osoba ne povraća pretjerano, hidracija se vrši peroralnim putem (). Ozbiljno bolesni ljudi i oni sa značajnim poremećajima elektrolita zahtijevaju primjenu intravenske tekućine, a ponekad i hospitalizaciju.
Lijekovi
Lijekovi koji opuštaju mišiće crijeva i usporavaju prolaz sadržaja kroz crijeva mogu pomoći u ublažavanju proljeva. Loperamid je dostupan bez recepta. Opioidni lijekovi, kao što su kodein, difenoksilat i paregorik (tinktura opijuma), dostupni su na recept i također mogu pomoći. Proljevi uzrokovani bakterijskom infekcijom Salmonella, Shigella, Clostridioides difficile, mogu se pogoršati primjenom ovih lijekova. Liječnici obično preporučuju lijekove protiv proljeva samo za osobe s vodenim proljevom i bez znakova upozorenja jer takvi ljudi vjerojatno nemaju takve bakterijske infekcije. Eluksadolin je još jedan lijek koji se može davati osobama koje imaju teške proljeve uzrokovane IBS-om.
Lijekovi bez recepta uključuju adsorbente (na primjer, kaolin-pektin), koji se lijepe na spojeve, toksine i infektivne organizme. Neki adsorbensi također pomažu učvršćivanje stolice. Bizmut pomaže mnogim ljudima s proljevom. Ima uobičajenu nuspojavu pretvaranja stolice u crno. Lijekovi koji uzrokuju bujanje stolice, poput psiliuma ili metilceluloze, mogu katkada pomoći u liječenju kroničnog proljeva.
Ključne točke
-
Kod osoba s akutnim proljevom, analiza stolice je potrebna samo kod ljudi sa sumnjom na akutnu infekciju, prolongiranim simptomima ili alarmantnim znakovima.
-
Potrebno je izbjegavati korištenje antijarejalnih lijekova u slučajevima sumnje na inkeciju Clostridioides difficile, Salmonella, ili Shigella.