Lokalni lijekovi (lijekovi koji se primjenjuju izravno na kožu) su osnova u liječenju poremećaja kože. Sistemski lijekovi uzimaju se usta ili daju injekcijom i distribuiraju se po cijelom tijelu. Rijetko, kada je potrebna visoka koncentracija lijeka na zahvaćenom području, liječnik ubrizgava lijek odmah ispod kože (intradermalna injekcija).
Uspješnost pojedinih lokalnih tretmana također može ovisiti o
Podloge
Aktivni sastojak ili lijek u lokalnom pripravku pomiješan je s neaktivnim sastojkom (nazvanim podloga). Podloga određuje konzistenciju proizvoda (na primjer, gusta i masna ili lagana i vodena) te da li aktivni sastojak ostaje na površini ili prodire u kožu. Ovisno o upotrijebljenoj podlozi, isti lijek može biti stavljen u
-
Mast
-
Kremu
-
Losion
-
Kupku
-
Pjenu
-
Otopinu
-
Prašak
-
Gel
Osim toga, mnogi su pripravci dostupni u različitim jačinama (koncentracijama). Izbor podloge ovisi o tome gdje će se lijek primijeniti, kako će izgledati i kako je prikladan za nanošenje.
Masti (kao što je vazelin) su masne i sadrže vrlo malo vode. One mogu biti neuredne, masne i teško se ispiru. Masti su najprikladnije kada je koži potrebno podmazivanje ili vlaga. Masti su obično bolje nego kreme pri isporuci aktivnih sastojaka u kožu. Dane koncentracije lijeka su snažnije u masti nego u kremi. Masti su manje iritirajuće od krema i mnogo manje iritiraju od gelova, losiona i otopina za otvorene rane kao što su erozija ili ulkus. Masti djeluju najbolje kada se primjenjuju nakon kupanja ili nakon vlaženja kože vodom.
Kreme su emulzije ulja u vodi, najčešće korišteni pripravci vode s komponentom ulja. (Masti su suprotne, nešto vode miješa se uglavnom s uljem.) Kreme su jednostavne za nanošenje i izgledaju kao da nestaju kada se utrljaju u kožu. One uglavnom ne iritiraju.
Losioni su slični kremama, ali sadrže više vode. Oni su zapravo suspenzije fino raspršenog, praškastog materijala u bazi vode ili ulja i vode. Manje su učinkoviti od masti, krema i gelova kod davanja lijekova i smatraju se s nižom potentnošću za danu koncentraciju lijeka. Međutim, losioni imaju niz korisnih učinaka. Lako se nanose na kožu prekrivenu dlakama, a posebno su korisni za hlađenje ili sušenje upaljenih lezija ili lezija koje cure, kao što su one koje uzrokuje kontaktni dermatitis, altetsko stopalo (tinea pedis), ili tinea cruris.
Kupke se koriste kada se tretman mora primijeniti na velikim površinama tijela. Ova tehnika se često koristi u obliku sjedećih kupki za tretmane blagih problema s kožom kao što su hemoroidi. Kupke se ne koriste često za primjenu jakih lijekova na recept zbog teškoća u kontroli količine lijeka.
Pjene su aerosolni pripravci (tekućine pohranjene pod tlakom s potisnim sredstvom, tako da se smjesa može rasporediti) koja za podlogu koriste alkohol ili nešto što umiruje kožu (naziva se emolijens). Brzo se upijaju u kožu i često se koriste na dijelovima tijela prekrivenim dlakama.
Otopine su tekućine u kojima je lijek otopljen. Najčešće korištene tekućine su alkohol, propilen glikol, polietilen glikol i obična voda. Otopine su jednostavne za primjenu, posebno za poremećaje vlasišta kao kod psorijaze ili seboroičnog dermatitisa. Otopine suše, a ne vlaže kožu, ali ovaj učinak sušenja je koristan za vlažne poremećaje kože. Ovisno o upotrijebljenoj podlozi, otopine mogu iritirati kožu, osobito kada se na otvorene rane nanose one koje sadrže alkohol i propilen glikol. Dvije često primjenjene otopine su Burow i Domeboro® otopina, koje se korite za namakanje.
Prašci su suhe forme tvari koje se koriste za zaštitu područja na kojima se koža trlja o kožu - na primjer, između prstiju ili stražnjice, u pazuhu ili preponama ili ispod dojki. Prašci se koriste na koži koja je omekšana i oštećena vlagom (macerirana). Mogu se miješati s aktivnim lijekovima kao što su antifungici.
Gelovi su tvari na bazi vode ili alkohola, zgusnute bez ulja ili masti. Koža ne upija gel onako dobro kako upija pripravke koji sadrže ulje ili mast. Prema tome, oni su često najučinkovitiji za uvjete koji zahtijevaju polaganu apsorpciju, kao što su akne, rosacea, i psorijaza vlasišta. Gelovi su vrlo iritirajući na otvorenim ranama i bolesnoj koži.
Vrste lijekova za lokalnu primjenu
Lijekovi za lokalnu primjenu mogu se podijeliti u nekoliko kategorija koje se preklapaju:
Sredstva za čišćenje
Glavna sredstva za čišćenje su sapuni, deterdženti i otapala (tekuća tvar sposobna za otapanje drugih tvari). Sapun je najčešće korišteno sredstvo za čišćenje, ali se koriste i deterdženti. Sapuni su sredstva za čišćenje i emulgiranje koja sadrže neku vrstu masti ili lužine, a deterdženti se proizvode od naftnih proizvoda. Određeni sapuni isušuju kožu, dok drugi imaju kremastu bazu koja manje isušuje.
Budući da su dječji šamponi izvrsni agensi za čišćenje i obično su nježni prema koži, dobri su za čišćenje rana, posjekotina, ogrebotina i područja oko očiju. Također, ljudi koji imaju psorijazu, ekcem, i druge bolesti ljuskanja mogu koristiti dječje šampone za ispiranje odumrlih ljusaka kože. Oštećene dijelove kože, međutim, treba čistiti samo vodom ili nježnim sapunima jer deterdženti i jaki sapuni mogu iritirati područje.
Mnogim se kemikalije dodaju u sredstva za čišćenje. Na primjer, neki sapuni imaju antibakterijske tvari. Općenito, antibakterijski sapun ne poboljšava higijenu niti sprječava bolesti, a rutinska uporaba može narušiti normalnu ravnotežu bakterija na koži. Šamponi protiv prhuti i losioni mogu sadržavati cink pirition, selen sulfid ili ekstrakt katrana s ciljem pomoći u liječenju ljuskanja kože, ekcema i psorijaze u vlasištu.
Voda je glavno otapalo za čišćenje. Ostala otapala uključuju vazelin, koji može očistiti kožu od materijala koji se ne mogu otopiti sapunom i vodom, kao što je katran. Male količine alkohola mogu se sigurno koristiti za čišćenje kože prije primjene injekcije ili vađenja krvi. Alkoholni gelovi korisni su za rutinsku higijenu ruku kada nije moguće pranje ruku. Ostala otapala, kao što su aceton (odstranjivač laka za nokte), benzin i razrjeđivač boja, rijetko se koriste za čišćenje kože. Ova otapala otapaju prirodna ulja kože, uzrokujući značajno sušenje i iritaciju. Također se mogu apsorbirati kroz kožu, što rezultira trovanjem.
Zaštitna sredstva
Različite vrste preparata štite kožu. Ulja i masti pružaju barijeru na bazi ulja koja može pomoći u zaštiti ogrebane ili nadražene kože i zadržavaju vlagu. Prašci mogu zaštititi kožu koja se trlja o kožu ili odjeću. Sintetički hidrokoloidni zavoji štite rane (dekubitus) i druga područja nadražene kože. Kreme za sunčanje i sunčeve zrake reflektiraju, apsorbiraju ili filtriraju štetno ultraljubičasto svjetlo.
Sredstva za vlaženje
Emolijensi vraćaju koži vodu i ulje te pomažu u njihovom održavanju. Najbolje vrijeme za nanošenje hidratantne kreme je kada je koža već navlažena - odmah nakon kupanja ili tuširanja. Emolijensi obično sadrže glicerin, mineralno ulje ili petrolat i dostupni su kao losioni, kreme, masti i ulja za kupanje. Neki jači emolijensi sadrže spojeve kao što su urea, mliječna kiselina i glikolna kiselina. Hladne kreme (engl. cold creams) su bezreceptne emulzije masti (na primjer, pčelinji vosak) i vode.
Sredstva za sušenje
Prekomjerna vlaga u područjima gdje se koža trlja o kožu može uzrokovati iritaciju i pucanje kože (maceracija), osobito u naborima tijela gdje je okoliš topliji i vlažniji. Područja koja su najčešće zahvaćena su ona između nožnih prstiju ili stražnjice, u pazuhu ili preponama, i ispod dojki i kožnih nabora na trbuhu. Ova topla i vlažna područja također su plodno tlo za infekcije, osobito gljive i bakterije.
Kukuruzni škrob i talk su najčešće korištena sredstva za sušenje. Ovi prašci upijaju vlagu s površine kože. Većina preparata s talkom međusobno se razlikuje samo mirisom i pakiranjem. Puder od talka učinkovitiji je od kukuruznog škroba, ali se više ne koristi u dječjim prašcima, jer može izazvati granulome (vrstu kronične upale) kada se udiše. Upotreba talka u ženskom genitalnom području nije preporučljiva zbog mogućeg rizika od nastanka raka. Kukuruzni škrob je dobar agens za sušenje, ali ponekad može dovesti do gljivičnih infekcija. Superupijajući prahovi (ekstremno upijajući prašci) povremeno su potrebni za sušenje vrlo vlažnih područja, kao što su ona u preponama ili pazuhu.
Otopine koje sadrže aluminijeve soli su sredstva za sušenje koja se obično nalaze u bezreceptnim antiperspirantima. Postoje preporučene doze aluminijevih soli za liječenje prekomjernog znojenja.
Adstrigensi su tekuća sredstva za sušenje koja skupljaju kožu. Najčešće korišteni adstrigensi sadrže aluminijev acetat (Burow ili Domeboro® otopina). Obično se primjenjuju sa zavojima ili za natapanje, a adstringensi se koriste za liječenje ekcema u sklopu zaraznih bolesti, lezija kože koje imaju određeno izlučivanje i za rane. Hamamelis Virginiana (engl. witch hazel) je također popularan bezreceptni adstrigens.
Sredstva protiv svrbeža
Bolesti kože često prati osjećaj svrbeža. Svrbež i blaga bol mogu ponekad biti kontrolirani s bezreceptnim sredstvima kao što su kamfor, mentol, pramoksin, cink oksid, ili (prema receptu) mješavinom lidokaina i prilokaina. Calamine je umirujuća, ali ne može biti učinkovita protiv svrbeža.
Antihistaminici, koji zaustavljaju određene vrste alergijskih reakcija ponekad su uključeni u lokalnu terapiju kako bi smirili osjećaj svrbeža povezan s alergijskom reakcijom. Doxepin je učinkovit topikalni antihistaminik za mnoga stanja. Budući da antihistaminik difenhidramin (koji je uobičajen u mnogim preparatima za lokalnu terapiju bez recepta) može izazvati alergijsku reakciju kada se nanese na kožu, liječnici to obično ne preporučuju. Čini se da uzimanje antihistaminika na usta ne proizvodi ovu vrstu reakcije kože, tako da je poželjnija primjena na usta umjesto lokalnih antihistaminika za ublažavanje osjećaja svrbeža. Benzokain, anestetik koji je korišten za ublažavanje svrbeža također može izazvati alergijske reakcije pa se ne preporučuje.
Protuupalna sredstva
Kortikosteroidi su osnovni lijekovi za lokalnu primjenu s ciljem smirivanja upale kože (oticanje, svrbež i crvenilo). Najviše su učinkoviti za osipe uzrokovane alergijskom ili upalnom reakcijom na tvari poput otrovnog bršljana, metala, tkanine, lijekove, ekcem i mnoge druge. Budući da smanjuju otpornost na bakterijske i gljivične infekcije te inhibiraju zacjeljivanje rana, kortikosteroidi se obično ne smiju koristiti na zaraženim područjima ili na ranama. Za poremećaje nalik na akne, lokalni kortikosteroidi ne djeluju povoljno i ponekad umjesto toga izazivaju pogoršanje promjena. Kortikosteroidi se ponekad pomiješaju s antifungalnim lijekovima kako bi se smanjilo crvenilo i svrbež, a istodobno iskorijenila gljiva.
Lokalni kortikosteroidi se prodaju kao losioni, kreme, masti, otopine, pjene, ulja i gelovi. Kreme su najučinkovitije ako se lagano protrljaju dok se ne upiju. Općenito, masti imaju najsnažnije djelovanje. Vrsta i koncentracija kortikosteroida u pripravku određuje ukupnu jačinu lijeka. Hidrokortizon je dostupan u koncentracijama do 1% bez recepta (međutim, koncentracije od 0,5% ili manje slabo su učinkovite). Jači kortikosteroidni pripravci zahtijevaju recept. Liječnici obično u početku prepisuju jače potentne kortikosteroide, a zatim manje potentne kortikosteroide kako se poremećaj poboljšava. Općenito, lokalni kortikosteroidi se primjenjuju 2 do 3 puta dnevno u tankom sloju, ali oni s jakim djelovanjem mogu se primijeniti samo jednom dnevno.
Kortikosteroidi se moraju koristiti s oprezom na područjima gdje je koža tanka, kao što je lice, i na područjima koja su prirodno u dodiru s kožom, kao što su pazuha i prepone. Liječnici obično kratkotrajno koriste slabo potentne kortikosteroide na osjetljiva područja (ne dulje od nekoliko dana do tjedan dana). Dugotrajna upotreba (više od 1 mjeseca) u bilo kojem području može uzrokovati slom kože, strijama, aknaste erupcije, a ponekad i alergijsku reakciju kože (kontaktni dermatitis) na sam kortikosteroid. Perioralni dermatitis (crvenilo i grubi areali oko ustiju i na bradi) i ponekad periorbitalni dermatitis (crvenilo oko očiju) često se javljaju kao komplikacija primjene umjerenih ili jako potentnih kortikosteroida, rjeđe kod primjene blagih kortikosteroida. U slučaju dugotrajne primjene ili primjene na velikoj površini tijela, visoko potentni kortikosteroidi mogu inhibirati funkciju adrenalne žlijezde u djece, posebice prilikom primjene pod okluzijom (pokrovom).
Kada je potrebna veća doza lokalnog kortikosteroida na jednom mjestu ili malom području koje ne reagira na liječenje, liječnik može ubrizgati kortikosteroid odmah ispod kože ili povremeno primijeniti plastičnu traku ispunjenu kortikosteroidom flurandrenolidom.
Drugi način za primjenu jake doze kortikosteroida je nanošenjem tanke plastične folije, kao što je kuhinjska, preko lokalno primijenjenog kortikosteroida (okluzivni zavoj). Plastična folija povećava apsorpciju i učinkovitost lijeka te se obično ostavlja preko noći. Takvi oblozi obično su rezervirani za poremećaje kao što su teška psorijaza i ekcem. Rizici korištenja kortikosteroida pod okluzivnim zavojima uključuju razvoj osipa od vrućine (miliaria), stanjivanje kože (atrofija), strije, proširene krvne žile na površini kože (teleangiektazije), erupciju akni te bakterijske ili gljivične infekcije.
Postoji nekoliko navodno protuupalnih biljnih proizvoda, među najpopularnijim su kamilica i neven,a obično se koriste u komercijalnim proizvodima, iako njihova učinkovitost nije dobro utvrđena. Biljni i "prirodni" proizvodi često nisu standardizirani i često uzrokuju alergijske i nadražujuće reakcije kože.
Pripravci katrana
To su nekortikosteroidni protuupalni agensi, koji su nusproizvodi proizvodnje ugljena. Oni usporavaju dijeljenje stanica kože i korisni su u liječenju poremećaja koji uzrokuju prekomjernu proizvodnju kože kao što je psorijaza. Nuspojave uključuju iritaciju, upalu folikula (folikulitis), bojenje odjeće i namještaja te osjetljivost na sunčevu svjetlost (fotoosjetljivost). Ne smiju se koristiti na zaraženoj koži.
Antiinfektivna sredstva
Virusi, bakterije, gljive i paraziti mogu zaraziti kožu. Najbolji način za sprečavanje takvih infekcija je pažljivo pranje kože sapunom i vodom. Snažnija sredstva za dezinfekciju koja obično koriste medicinske sestre i liječnici služe za dezinfekciju ruku kako bi se spriječilo širenje infekcije na pacijente. Antibakterijski pripravci koriste se na koži prije operacije kako bi se smanjio broj bakterija na koži i time spriječile postoperativne infekcije.
Kada se jednom pojavi infekcija kože, ona se može liječiti lokalnim ili sistemskim lijekovima ovisno o težini i tipu dijagnoze ili sumnje na infekciju. Lokalna antiinfektivna sredstva uključuju antibiotike, antifungike i insekticide.
Lokalni antibiotici imaju mali učinak. Klindamicin i eritromicin uglavnom se koriste kao dodatni tretman liječenja akne. Lokalna primjena metronidazola i povremena lokalna primjena sulfacetamida, klindamicina ili eritromicina koriste se za rosaceu. Mupirocin se može koristiti za liječenje impetiga (stafilokokna infekcija kože).
Bezreceptni antibiotici kao što su bacitracin i polimiksin zamijenjeni su topikalnim vazelinom (npr. Vazelin)®u postoperativnoj njezi biopsije kože i u sprječavanju pojave infekcije u ogrebotinama i manjim opeklinama. Ovi antibiotici, a posebno neomicin, mogu izazvati alergijsku reakciju (kontaktni dermatitis). Petrolatum je jednako učinkovit kao navedeni antibiotici i ne uzrokuje takvu alergijsku reakciju.
Lokalna antifungalna sredstva koriste se za liječenje raznih gljivičnih infekcija kože (kao što je lišaj i atletsko stopalo). Međutim, ovi lokalni lijekovi slabo djeluju za liječenje gljivičnih infekcija noktiju. Obično se infekcije noktiju liječe oralnim antifungicima (obično terbinafinom), ali je povratak bolesti vrlo čest kada se uzimaju oralni lijekovi.
Insekticidi (kao što su permetrin i malation) koriste se za liječenje zaraze ušima i svrabom.
Neantibiotski lokalni antiseptici uključuju jodne otopine (poput povidon joda i kliokvinola), gentian violet, preparate srebra (kao što je srebrov nitrat i sulfadiazin srebro) i cink pirition.
Jod se koristi za pripremu kože za operaciju. Gentian violet se koristi kada je antiseptik ili antimikrobno sredstvo potrebno i mora biti vrlo jeftino. Pripravci srebra (kao što je sulfadiazin srebro) djelotvorni su u liječenju opeklina i ulkusa i imaju jaka antimikrobna svojstva. Mnoge obloge za rane sadrže srebro. Cink pirition je antifungik i čest sastojak šampona koji tretiraju perut uzrokovanu psorijazom ili seboroičnim dermatitisom.
Rane se obično ne smije liječiti lokalnim antisepticima osim srebra jer iritiraju i onemogućuju oporavak (granulacijsko tkivo).
Keratolitici
Sredstva koja omekšavaju stanice kože i olakšavaju proces ljuštenja. Najčešće se koriste salicilna kiselina i urea. Primjeri uključuju salicilnu kiselinu i ureu.
Salicilna kiselina u različitim koncentracijama koristi se za liječenje psorijaze, seboroičnog dermatitisa, akne i virusnih bradavica. Nuspojave su česte i uključuju opekline i iritaciju, a ako su pokrivene velike površine kože, moguće su i reakcije drugdje u tijelu (sistemske reakcije) uzrokovane apsorpcijom salicilne kiseline. Salicilna kiselina se rijetko koristi u djece i dojenčadi koji su najosjetljiviji na sistemske reakcije, osim u vrlo niskim koncentracijama i kratko vrijeme.
Urea se može koristiti za ovlaživanje, smirivanje osjećaja svrbeža i smanjenje ljuskanja kože. Obično se koristi za liječenje prekomjernog nakupljanja kože na stopalima (plantarne keratoderme i žuljevi), keratoze pilaris (suha zadebljanja na bedrima i leđima ruku kod osoba s alergijama), te teške suhoće kože (ihtioza). Nuspojave su iritacija i opekline. Urea se ne smije nanositi na velika područja kože.
Obloge
Oblozi štite otvorene rane, olakšavaju zacjeljivanje, povećavaju apsorpciju lijekova i štite odjeću. Postoje dvije vrste obloga.
Neokluzivne obloge
Najčešće neokluzivne obloge su gaze. One omogućuju da što više zraka dospije do rane dok je rana prekrivena te omogućuju da se rana suši.
Mokro-suhi zavoji su neokluzivne obloge navlažene obično fiziološkom otopinom koje se koriste za pomoć u čišćenju i uklanjanju (debridman) zadebljalog ili odumrlog tkiva. Obloge se nanose mokro i uklanjaju nakon što se otopina ispari (vlažni oblozi na suho). Osušeni materijali drže se zavoja.
Okluzivne obloge
Okluzivne obloge povećavaju upijanje, potentnost i učinkovitost (i nuspojave) lokalno primjenjenih lijekova. Prozirni nepropusni filmovi kao što su polietilen (plastična kuhinjska folija) ili fleksibilni, prozirni, polupropusni zavoji najčešći su oblici okluzivnih obloga. Želatina cinkovog oksida (Unna paste boot) je učinkovita okluzivna obloga za upalu kože i ulkuse nogu (koji se mogu pojaviti u hipostatskom dermatitisu). Hidrokoloidne obloge koriste se za ubrzavanje zacjeljivanja ulkusa na koži.
Okluzivne obloge se ponekad primjenjuju preko lokalno primijenjenih kortikosteroida za liječenje teških oblika psorijaze, atopijskog dermatitisa, lezija kože eritematoznog lupusa, i kroničnog dermatitisa ruku.
Druge okluzivne obloge koriste se za zaštitu i pomoć pri liječenju opeklina. Liječnici su nedavno otkrili da se i druge vrste otvorenih rana zacjeljuju brže i potpunije kada su vlažne i pod okluzivnim oblogama. Ove obloge pomažu u održavanju odgovarajuće razine vlage i pružaju osnovu na kojoj nova koža može ponovno rasti. Takve obloge uključuju moderne komercijalne proizvode kao i običan vazelin ili antibiotsku mast ispod zavoja.
Posebne silikonske obloge ponekad se koriste za liječenje keloida.