Imunosuprimirani bolesnik

Imunosupresija (ili možda točnije imunokompromis) je oštećenje imunološkog sustava zbog kojeg se povećava opasnost od infekcije. Imunosupresija također može oslabiti upalni odgovor. Zbog svega toga infekcija

• Se lakše razvija
• Je češće uzrokovana inače bezopasnim mikroorganizmima (oportunističke infekcije)
• Je češće uzrokovana rijetkim patogenima
• Se teže prepoznaje (odnosno, simptomi i znakovi su minimalni ili atipični)
• Se teže iskorjenjuje ili nadzire

U imunosuprimiranih bolesnika infekcija je čest uzrok pobola i smrti. Osim toga, incidencija limfoma je u imunosuprimiranih bolesnika povećana.

Patofiziologija

Imunološki odgovor se ugrubo dijeli na stečeni i prirođeni (prirodni).

Stečene imunološke reakcije obuhvaćaju humoralnu imunost (u koju spadaju protutijela koja stvaraju B stanice) i staničnu imunost (posredovanu T stanicama, makrofazima i prirođenim ubojitim stanicama).

Prirođeni imunološki odgovor je posredovan neutrofilima i monocitima u krvi te makrofazima i dendritičnim stanicama u tkivima.

Prirođena i stečena imunost mogu djelovati sinergistički. Primjerice, protutijela pojačavaju fagocitozu koju vrše neutrofili.

Bilo koja sastavnica imunološkog sustava može biti promijenjena (abnormalna). Vrsta infekcije koja će se razviti ovisi djelomice o tome koja je sastavnica abnormalna (promijenjena):

• Stvaranje ili funkcija protutijela: Infekcije dišnog sustava i infekcije očahurenim bakterijama (npr. Haemophilusom influenzae, Streptococcusom pneumoniae)
• Stanična imunost: Infekcije oportunističkim uzročnicima, uključujući viruse i mikobakterije
• Broj ili funkcija neutrofila: Bakterijske ili gljivične infekcije, osobito kože, te duboki apscesi, osteomijelitis, infekcije usne šupljine i periodonta, te ponekad, sepsa

Međutim, znanje o tome koja je sastavnica promijenjena ne omogu-ćuje uvijek predviđanje vrste infekcije koja će se razviti jer je u većine bolesnika promijenjeno više sastavnica.

Opasnost od, i vjerojatnost infekcija jako ovise o izraženosti imunosupresije. Primjerice, opasnost od teških infekcija je puno veća (a time je veća i potreba za bržim postavljanjem dijagnoze i liječenjem) za bolesnike na onkološkoj kemoterapiji s teškom neutropenijom, nego u inače zdravih bolesnika s dobro nadziranim dijabetesom ili u astmatičara koji uzimaju kortikosteroide.

Najčešći oblici imunosupresije su posljedica smanjenja broja L ili oš-tećenja stanične imunosti.

Etiologija

Imunosupresija može biti posljedica prirođenih poremećaja (vidi Tablicu 1). Osim toga, imunosupresiju mogu izazvati stečene bolesti a često je jatrogena, obično uslijed liječenja raka (radio– i/ili kemoterapija) ili je posljedica farmakoterapije automunih bolesti ili davanja imunosupresiva radi sprječavanja odbacivanja presađenog organa (vidi Tablice 2 i 3).

Obrada

Imunosupresiju ponajprije treba prepoznati. Kad se jednom prepozna, imunosupresija utječe na to kako se obrađuju određeni simptomi i znakovi. Ako se sumnja na infekciju u imunosuprimiranih bolesnika–bez obzira na to je li njen izvor očit–pregled mora biti podroban, a pretrage opsežne.

TABLICA 1

TABLICA 2

Prepoznavanje imunosupresije: U mnogih je bolesnika imunosupresija očita, na osnovi poznatih dijagnoza, liječenja ili oboje.

U bolesnika za koje se ne zna da su imunosuprimirani, prvi znak mogu biti recidivirajuće infekcije. Međutim, recidivirajuće infekcije nisu uvijek izazvane imunosupresijom. Mogu biti izazvane neodgova-rajućom dozom i/ili trajanjem liječenja antibioticima i otpornim uzroč-nicima. Drugi uzroci mogu biti stanja koja ne zahvaćaju neposredno imunološki sustav, nego koje stvaraju podložnost infekciji, kao što su to medicinske naprave (npr. umjetni srčani zalisci, umjetni zglobovi, iv. kateteri), neimunološke sistemske bolesti (npr. cistična fibroza, teška astma) ili u djece, često izlaganje patogenima u školi ili vrtiću (normalno, djeca imaju do 10 dišnih infekcija/god.).

TABLICA 3

Ostale naznake imunosupresije su:

• Anamnestički podaci o neuobičajenim infekcijama, poput onih uzrokovanih oportunističkim patogenima (npr. Aspergillus, Burkholderia [Pseudomonas] cepacia, Cryptococcus neoformans, Nocardia ili Pneumocystis sp.)
• Anamnestički podatak o recidivirajućoj bakterijemiji ili meningitisu, refrakternim infekcijama, infektivnom proljevu uzrokovanom neuobičajenim uzročnicima ili infekcijama kože uzrokovanim neuo-bičajenim uzročnicima ili uobičajenim uzročnicima ali u više žarišta
• Čimbenici rizika za HIV/AIDS (npr. intravenska narkomanija, zajedničke igle, visoko rizično spolno ponašanje poput spolnog odnosa bez zaštite, brojnih spolnih partnera i homoseksualnog odnosa)
• Generalizirana limfadenopatija
• Splenomegalija
• Ezofagealna ili sistemska kandidijaza ili kandidijaza usne šupljine koja se ne može objasniti nedavnim liječenjem antibioticima
• Neobjašnjivo teški ili recidivirajući stomatitis ili gingivitis
• Nasljedni imunološki poremećaj u obiteljskoj anamnezi
• U male djece, kronični proljev i nenapredovanje

Ponekad je prvi znak limfopenija ili neutropenija otkrivena kad se učini KKS s DKS-om iz drugih razloga.

Tumačenje određenih simptoma: U imunosuprimiranih bolesnika, mnogi simptomi nastaju zbog infekcije, osobito neuobičajenih ili atipič-nih infekcija. Premda opasnost od specifičnih infekcija ovisi o specifič-nom poremećaju koji uzrokuje imunosupresiju, obično treba imati na umu neka razmatranja (vidi Tablicu 4).

Obrada infekcije bez očitog izvora: U svih imunosuprimiranih bolesnika s vrućicom treba razmišljati o infekciji. Međutim, budući da se u imunosuprimiranih bolesnika vrućica ne mora razviti, o infekciji treba razmišljati u bolesnika s tresavicom ili neobjašnjivim nespecifičnim simptomima (npr. malaksalošću, zamorom), čak i kada nema žarišnih infektivnih simptoma. Osim toga, neki žarišni simptomi mogu biti znak infekcije iz drugog izvora (npr. kožnih promjena). Sluznice (npr. pluća ili GI ili mokraćnog sustava) su česta mjesta infekcije. Fizikalni pregled treba biti podroban. Čak i kada nema lokaliziranih simptoma, treba pregledati:

• Orofarinks (zbog odontogenih i sluzničnih infekcija)
• Kožu (cijelu, uključujući i perineum te mjesta oko iv. katetera i drugih mjesta uboda)
• Perianalno područje (zbog apscesa)

TABLICA 4

Pretrage: Pretrage se izvode da bi se

• Provjerilo postojanje imunosupresije i utvrdilo o kojoj vrsti se radi
• Utvrdilo izraženost imunosupresije
• Otkrilo patogene, osobito kod skrivenih (okultnih) ili atipičnih infekcija

Pretrage za utvrđivanje postojanja i vrste imunosupresije se izvode kako bi se potvrdili uzroci na koje se sumnja, a što može biti sekundarna (npr. HIV/AIDS, zloćudne bolesti) ili, rjeđe, primarna imunodeficijencija. Ako se sumnja na primarnu imunodeficijenciju, ali se ne zna koje vrste, početne pretrage obuhvaćaju:

• KKS s ručnom diferencijacijom (obično nepotrebno kod imunokompetentnih bolesnika)
• Kvantitativno mjerenje imunoglobulina (IgG, IgM, IgA i IgE)
• Kožno testiranje na preosjetljivost odgođenog tipa (npr. pomoću Candida sp.)
• Moguće testiranje na HIV

Ako su ishodi svih ovih pretraga uredni, mogućnost da se radi o imunodeficijenciji je mala.

Ako se sumnja na poremećaj specifične sastavnice imunološkog sustava, ali je specifična bolest nepoznata, na početku se izvode druge pretrage kako bi se utvrdilo zahvaćenu sastavnicu (npr. ako se sumnja na poremećenu humoralnu imunost, titrovi izohemaglutinina). Ako su ishodi ovih pretraga poremećeni, izvode se dodatne specijalizirane pretrage za točnije određiva-nje bolesti. Primjerice, ako su ishodi početnih pretraga na humoralnu imunost poremećeni, može se odrediti B-stanični fenotip.

Pretrage za određivanje izraženosti imunosupresije se mogu izvesti za vrijeme početnih i kasnijih pretraga. Primjerice, apsolutni se broj neutrofila (broj L × % neutrofila) može izračunati iz ishoda KKS-a uz DKS, kako bi se utvrdilo opasnost od infekcije i njenih komplikacija. Opasnost je poveća-na kad je apsolutni broj neutrofila <1500 stanica/μl a najveća kad je ovaj broj <500 stanica/μl. Ako je testiranje na HIV pozitivno, broj CD4⁺ se može izračunati iz određivanja podvrsta limfocita. Ako se broj CD4⁺ ne može odrediti odmah, iz medicinske dokumentacije ili od bolesnika se često može saznati broj dobiven posljednjim mjerenjem. Sa smanjenjem broja CD4⁺opasnost od infekcija se povećava, osobito kad je on <200/μl.

Pretrage za određivanje patogena se u imunokompromitiranih bolesnika izvode češće i brže. Kliničari također traže pretrage na više vrsta patogena. Ove pretrage tipično obuhvaćaju uzgoj uzročnika u kulturi ili određivanje antigena ili protutijela. Treba stupiti u kontakt s laboratorijem kako bi se zatražile pretrage na patogene koji se obično ne pronalaze uobičajenim pretragama; laboratorijsko osoblje može pružiti savjet o načinu sakupljanja i transporta uzoraka kako bi se optimiziralo otkrivanje rijetkih patogena.

Ovisno o izraženosti imunosupresije, utvrđivanje patogena može biti potrebno u bolesnika s uobičajenim infekcijama (npr. faringitisom, gastroenteritisom). Uzročnici iz uzoraka s klinički nezaraženih mjesta podložnih kolonizaciji (npr. farinks, koža, mokraća iz trajnog katetera) se obič-no ne uzgajaju jer se prema ishodima kulture ne može razlikovati infekcija i kolonizacija.

Specifične se pretrage izvode ovisno o kliničkim sumnjama na sljedeći način:

• Ako se sumnja na bakterijemiju, učine se hemokulture. Za poboljšanje osjetljivosti najbolje je kod jednog dolaska izvaditi 30 do 40 ml krvi. U bolesnika s centralnim venskim kateterom se vadi ≥10 ml periferne krvi i ≥10 ml krvi iz svakog lumena katetera.
• Ako kateter može biti izvor infekcije, kliničari trebaju razmotriti mogućnost njegovog odstranjenja i uzgoja uzročnika iz uzorka s vrha katetera (kao i iz krvi).
• Ako bolesnici imaju proljev ili vrućicu uz abdominalnu bol, treba uzgojiti uzročnike iz uzorka stolice.
• Ako bolesnici imaju promjene u usnoj šupljini, u uzorku s promjene treba uzgojiti herpes simplex i Candidu.
• Ako se sumnja na infekciju pluća, kriteriji za određivanje indikacija za izvođenje bronhoalveolarne lavaže (uz opsežne pretrage na uz-ročnika u lavatu) trebaju biti blagi
• Ako se sumnja na infekciju pluća, obično se izvodi CT prsišta jer je ona osjetljivija od rendgenske pretrage prsišta.
• Ako bolesnici imaju makulopapularni osip ili ulceriranu kožu, probna biopsija kože i histološka pretraga mogu pomoći pri donošenju dijagnoze i mogu biti osjetljivije od hemokulture kod infekcija određenim patogenima (npr. Candida sp, Trichophyton sp, Fusarium sp).

Što je bolesnik jače imunosuprimiran a infekcija potencijalno opasnija, to je potrebnije hitno postavljanje dijagnoze i liječenje. Antimikrobno liječenje treba biti širokog spektra sve dok se ne utvrdi koji je specifični uzročnik i, u većini slučajeva, na koji je antibiotik osjetljiv. Primjerice, u bolesnika s vrućicom i teškom neutropenijom treba uzeti uzorke za uzgoj uzročnika i što prije započeti s primjenom antibiotika širokog spektra uz po mogućnosti lijekove protiv virusa i gljivica. Za razliku od toga, u inače zdravih bolesnika koji uzimaju kortikosteroide i imaju grlobolju, s primjenom antibiotika treba pričekati dok se ne dobije rezultat kulture.