Faringitis (grlobolja) je bol u stražnjoj stijenci ždrijela do koje dolazi prilikom gutanja ili bez njega. Bol može biti jaka; mnogi bolesnici odbijaju uzimanje hrane na usta.

Etiologija

Grlobolja nastaje zbog infekcije a najčešći uzrok je

• Tonzilofaringitis

Rijetko se radi o apscesu ili epiglotitisu; premda su rijetki, oni su važni jer mogu suziti dišne putove.

• Tonzilofaringitis:

Tonzilofaringitis je uglavnom posljedica virusne infekcije; u manjem je broju slučajeva uzrok bakterija.

Najčešći virusni uzročnici su respiratorni virusi (rinovirus, adenovirus, influenza, coronavirus, respiratorni sincicijalni virus), no ponekad se radi o infekciji Epstein-Barrovim virusom (uzročnikom mononukleoze), herpes simplexom, citomegalovirusom ili o primarnoj infekciji HIV-om.

Glavni bakterijski uzročnici su β–hemolitični streptokoki skupine A (GABHS), koji, premda se procjene razlikuju, uzrokuju oko 10% sluča-jeva u odraslih i nešto više u djece. GABHS uzrokuje zabrinutost zbog mogućih poststreptokoknih posljedica reumatske vrućice, glomerulonefritisa i apscesa. Rijetki bakterijski uzročnici su gonoreja, difterija, mikoplazma i klamidija.

Apsces: Apsces je u području ždrijela (peritonzilarno, parafaringealno i, u djece, retrofaringealno) rijedak, ali izaziva jaku grlobolju. Najčešći uzročnici su GABHS.

Epiglotitis: Epiglotitis, koji je možda bolje zvati supraglotitisom, se pojavljivao ponajprije u djece i obično je bio uzrokovan Haemophilusom influenzae tipa B (HiB). Danas je zbog raširenog cijepljenja protiv HiB-a u djetinjstvu supraglotitis/epiglotitis u djece gotovo iskorijenjen (više je slučajeva zabilježeno u odraslih). Ostali uzročnici u djece i odraslih su Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. Influenzae neodre-đenog tipa, Haemophilus parainfluenzae, β–hemolitični streptokoki, Branhamella catarrhalis i Klebsiella pneumoniae. HiB je i dalje uzročnik u odraslih i necijepljene djece.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba zabilježiti trajanje i izraženost grlobolje.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti važne istovremene simptome, poput hunjavice, kašlja i tegoba pri gutanju, govoru ili disanju. Bilježi se postojanje bilo koje prethodne bolesti i malaksalosti.

Ranija anamneza treba tražiti podatke o prethodno dokazanoj mononukleozi (recidiv je vrlo malo vjerojatan). Društvena anamneza treba tražiti podatke o bliskim kontaktima s ljudima koji imaju dokazanu infekciju s GABHS, čimbenicima rizika za prijenos gonoreje (npr. nedavni oralno-genitalni spolni odnos) i čimbenicima rizika za infekciju HIV-om (npr. spolni odnos bez zaštite, brojni spolni partneri, iv. narkomanija).

FIZIKALNI PREGLED

Općim pregledom se uočavaju vrućica i znakovi respiratornog distresa, poput tahipneje, dispneje, stridora te, u djece, položaja tronošca (uspravno sjedenje, nagnutost prema naprijed uz hiperekstendirani vrat i donju čeljust izbačenu prema naprijed).

Djeci, kod koje se sumnja na supraglotitis/epiglotitis, ne treba pregledavati grlo, jer to može potaknuti potpunu opstrukciju dišnih putova. Odrasle bez respiratornog distresa se može pregledati, ali oprezno. Treba zabilježiti postojanje eritema, eksudata i bilo kojih znakova edema oko tonzila ili u retrofaringealnom području. Također treba zabi-lježiti je li uvula u središnoj liniji ili se doima potisnutom u jednu stranu.

Na vratu se traže povećani, bolni limfni čvorovi. Abdomen se palpira u potrazi za splenomegalijom.

TUMAČENJE NALAZA

Supraglotitis/epiglotitis i faringealni apsces predstavljaju opasnost po dišne putove i mora ih se razlikovati od običnog tonzilofaringitisa, koji je neugodan ali nije akutno opasan. Prilikom razlikovanja pomažu klinički nalazi.

Kod supraglotitisa/epiglotitisa dolazi do nagle pojave jake grlobolje i disfagije, obično bez prethodećih simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava. Djeca često sline i pokazuju znakove toksičnosti. Ponekad (češće u djece) postoje dišni znakovi uz tahipneju, dispneju, stridor i sjedenje u položaju tronošca. Ako se pregledava, ždrijelo je skoro uvijek neupadljivo.

I faringealni apsces i tonzilofaringitis mogu uzrokovati crvenilo ili eksudat u ždrijelu, ili oboje. Međutim, neki su nalazi kod određenog stanja vjerojatniji:

• Faringealni apsces: Prigušeni glas, kao da se u ustima nalazi »vreli krumpir«; vidljiv žarišni edem u području stražnje stijenke ždrijela (često uz pomak uvule).
• Tonzilofaringitis: Praćen simptomima infekcije gornjeg dišnog sustava (npr. hunjavicom, kašljem).

Premda se tonzilofaringitis klinički lako prepoznaje, to ne vrijedi i za njegove uzroke. Očitovanja virusne infekcije i infekcije s GABHS se često prilično preklapaju, premda su simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava češći kad je uzročnik virus. U odraslih, klinički kriteriji koji povećavaju sumnju da je uzročnik GABHS su:

• Eksudat na tonzilama
• Bolna limfadenopatija
• Vrućica (uključujući i onu u anamnezi)
• Izostanak kašlja

Za osobe s ≤1 kriterijem se može pretpostaviti da imaju virusnu infekciju. Ako postoje ≥2 kriterija, vjerojatnost infekcije s GABHS je dovoljno velika da se obave pretrage, ali vjerojatno ne toliko velika da se započne s antibiotskim liječenjem, no odluka o tome treba biti individualna za svakog bolesnika (odnosno, kriteriji za izvođenje pretraga i liječenje mogu biti blaži u osoba koje su u opasnosti zbog dijabetesa ili oštećenja imunološkog sustava). U djece se pretrage obično obavljaju.

Što se rjeđih uzroka tonzilofaringitisa tiče, kad postoji povećanje stražnjih limfnih čvorova na vratu ili generalizirana limfadenopatija, hepatosplenomegalija i umor i malaksalost koji traju >1 tj., u obzir dolazi i infektivna mononukleoza. Osobe bez simptoma infekcije gornjih dišnih putova, no s nedavnim oralno-genitalnim odnosom u anamnezi, mogu imati faringealnu gonoreju. Na difteriju ukazuje prljavo siva, debela, čvrsta membrane na stražnjoj stijenci ždrijela, koja krvari pri pokušaju odstranjivanja (u SAD-u rijetka). U bolesnika s čimbenicima rizika u obzir dolazi infekcija HIV-om.

PRETRAGE

Ako nakon obrade postoji vjerojatnost supraglotitisa/epiglotitisa, potrebno je izvođenje pretraga. Bolesnicima koji se ne doimaju teško bolesnima se mogu učiniti nativne latero-lateralne slike vrata, kojima se prikazuje edematozni epiglotis. Međutim, dijete koje izgleda teško bolesno ili ima stridor ili druge dišne simptome ne treba prebacivati na radiologiju. U takvih bolesnika (i u onih s pozitivnim ili dvojbenim rendgenskim nalazima) obično treba učiniti fleksibilnu fiberoptičku laringoskopiju. (Oprez: Pregledavanje ždrijela i grkljana može u djece izazvati potpunu opstrukciju dišnih putova te ždrijelo i grkljan ne treba pregledavati neposredno, osim u operacijskoj dvorani, gdje su dostupni aparati za najnaprednije zahvate na dišnim putovima.)

Mnogi se apscesi dijagnosticiraju klinički, ali ako su lokalizacija i proširenost nejasni, odmah treba učiniti CT vrata.

Kod tonzilofaringitisa je jedini pouzdani način razlikovanja virusnih infekcija od infekcije s GABHS uzgoj uzročnika u kulturi brisa ždrijela. Kako bi se uravnotežilo pravovremenost dijagnoze, cijenu i točnost, jedan je pristup kod djece da se učini brzi probir na streptokoke u ambulanti, da se ako je nalaz pozitivan infekcija liječi a ako je nalaz negativan uzme na propisani način materijal za uzgoj u kulturi. U odraslih, budući da mogu biti upletene i druge bakterije, uzgoj uzročnika u kulturi je pravilan pristup u svih koji zadovoljavaju gore navedene kriterije.

Pretrage na mononukleozu, gonoreju ili HIV se izvode kad se na njih klinički sumnja.

Liječenje

Specifične bolesti se liječe. Bolesnicima s teškim simptomima tonzilofaringitisa se može započeti davati antibiotici širokog spektra (npr. amoksicilin – klavulonska kiselina) dok ne budu gotovi nalazi kulture.

Simptomatsko liječenje poput ispiranja grla toplom slanom vodom i lokalnim anesteticima (npr. benzokainom, lidokainom, dikloninom) može pomoći pri privremenom ublažavanju simptoma tonzilofaringitisa. U bolesnika s jakom boli (čak i uslijed tonzilofaringitisa) može biti potrebna kratkotrajna primjena opijata (vidi Dodatak I).