Diplopija je percepcija dvaju slika jednog predmeta (dvoslika). Diplopija može biti monookularna ili binokularna. Monookularna diplopija postoji kad se prekrivanjem jednog oka, otvorenim okom vidi dvostruka slika. Binokularna diplopija se pojavljuje kad se zatvaranjem bilo kojeg oka, na ono otvoreno vidi dvoslika.

Etiologija

Monookularna diplopija se može pojaviti kad nešto ometa prijenos svjetla kroz oko do mrežnice. Najčešći uzroci monookularne diplopije su

• Katarakta
• Promjene oblika rožnice, poput keratokonusa
• Neispravljena pogrješka refrakcije, obično astigmatizam

U ostale uzroke spadaju ožiljci rožnice i dislokacija leće. Također se može raditi o simuliranju.

Binokularna diplopija ukazuje na nepravilno poravnanje očiju. Uzroci binokularne diplopije su brojni (Tablicu 1). Najčešći su

• Paraliza moždanih živaca (3., 4. ili 6.)
• Mijastenija gravis
• Infiltracija orbite (npr. infiltrativna oftalmopatija kod bolesti štitnja-če, orbitalni pseudotumor)

Poravnanje očiju je najčešće nepravilno zbog poremećaja koji zahvaća moždane živce koji inerviraju ekstraokularne mišiće (3., 4., 6. moždani živac). Te paralize mogu biti izolirane i idiopatske ili mogu nastati uslijed različitih bolesti koje zahvaćaju jezgre moždanih živaca ili infranuklearni živac ili živce. U ostale uzroke spada mehaničko ometanje pomicanja očiju ili opći poremećaj neuromuskularnog prijenosa.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi da li diplopija zahvaća jedno ili oba oka, da li je povremena ili trajna te da li su slike odvojene okomito, vodoravno ili se radi o kombiniranom odvajanju. Bilježi se bilo kakva istovremena bol te da li se ona pojavljuje prilikom pomicanja očiju ili bez njega.

TABLICA 1

Osvrtom na druge organske sustave se traže simptomi disfunkcije drugih moždanih živaca, poput poremećaja vida (2. moždani živac), obamrlosti čela i obraza (5. živac), slabosti lica (7. živac), nesvjestice, gubitka sluha ili tegoba održavanju položaja tijela (8. živac) te poteškoća pri gutanju ili govoru (9. i 12. živac). Treba tražiti druge neurološke simptome, poput slabosti i osjetnih poremećaja, te da li su oni povremeni ili stalni. Utvrđuju se ne-neurološki simptomi mogućih uzroka, uključjući mučninu, povraćanje i proljev (botulizam), palpitacije, osjetljivost na toplinu i mršavljenje (Gravesova bolest) i tegobe pri kontroli mokrenja (multipla skleroza).

Ranija anamneza treba tražiti postojanje poznate hipertenzije, dijabetesa ili oboje, aterosklerozu, osobito cerebrovaskularnu bolest i alkoholizam.

Pregled započinje utvrđivanjem vitalnih znakova, u potrazi za vru-ćicom i općim znakovima toksičnosti (npr. prostracijom, konfuzijom).

Pregled očiju započinje mjerenjem oštrine vida (uz korekciju) na svakom oku pojedinačno, te na oba zajedno, što pomaže pri određivanju je li diplopija monookularna ili binokularna. Pregledom očiju se uočava izbočivanje jednog ili oba oka, ptoza kapaka, poremećaji zjenice te nekoordinirani pokreti očiju i nistagmus prilikom pretrage pomič-nosti očiju. Treba učiniti oftalmoskopski pregled, uz obraćanje osobite pozornosti na promjene leće (npr. kataraktu, dislokaciju) i mrežnice (npr. ablaciju).

Pomičnost očiju se ispituje tako da bolesnik drži glavu nepomično a pogledom prati liječnikov prst, koji se pomiče od krajnje lijevog do krajnje desnog položaja, prema gore i dolje, dijagonalno na svaku stranu, te napokon prema bolesnikovom nosu (konvergencija). Međutim, prilikom ovakvog pregleda može izbjeći (promaknuti) blaga pareza očne pomičnosti koja je dovoljna da izazove diplopiju.

Ako se diplopija javlja kad se gleda samo u jednom smjeru, ponovljenim pregledom uz prekrivanje jednog bolesnikovog oka crvenim staklom se može otkriti koje oko stvara koju sliku. Slika koja je perifernija potječe iz paretičnog oka; odnosno, ako je perifernija slika crvena, crveno staklo prekriva paretično oko. Ako crveno staklo nije dostupno, paretično se oko ponekad može otkriti tako da bolesnik zatvori jedno, pa drugo oko. Paretično je oko ono čijim se zatvaranjem eliminira perifernija slika.

Ispituju se i drugi moždani živci, a upotpunjuje se i neurološki pregled u koji spada ispitivanje jačine, osjeta, refleksa, funkcije malog mozga te cjelokupnog držanja tijela.

Važne ne-neurološke i ne-oftalmološke sastavnice pregleda obuhva-ćaju palpaciju vrata u potrazi za strumom te pregled potkoljenica na postojanje pretibijalnog miksedema (Gravesova, odnosno Basedowljeva bolest).

TUMAČENJE NALAZA

Nalazi ponekad ukazuju na to koji je živac zahvaćen.

• III. živac: Ptoza, devijacija oka prema lateralno i dolje, ponekad proširenje zjenice
• IV. živac: Okomita diplopija koja se pogoršava pri pogledu prema dolje; bolesnik naginje glavu kako bi bolje vidio
• VI. živac: Devijacija oka prema medijalno, diplopija se pogoršava pri pogledu u stranu; bolesnik okreće glavu kako bi bolje vidio

Ostali nalazi pomažu pri otkrivanju mogućeg uzroka (vidi Tablicu 1).

Povremena diplopija ukazuje na neurološki poremećaj koji se pojavljuje i povlači, poput mijastenije gravis ili multiple skleroze, ili otkrivanje latentne forije (devijacije oka). Osobe s latentnom forijom nemaju drugih neuroloških poremećaja.

Internuklearna oftalmoplegija (INO) nastaje uslijed oštećenja moždanog debla u medijalnom longitudinalnom fascikulusu (MLF). INO se pri vodoravnom pogledu kod pregleda očituje diplopijom, oslabljenom addukcijom na zahvaćenoj strani (obično se oko ne može adducirati preko središnje linije) i nistagmusom kontralateralnog oka. Međutim, prilikom ispitivanja konvergencije, zahvaćeno oko pokazuje normalnu addukciju (za što nije potreban neoštećen MLF).

Bol ukazuje na kompresivnu promjenu ili upalu.

PRETRAGE

Osobe s monookularnom diplopijom se upućuju oftalmologu zbog obrade očne patologije, prije čega nije potrebno izvođenje nikakvih pretraga.

Kod binokularne diplopije se bolesnici s izoliranom, jednostranom paralizom moždanog živca i normalnim svjetlosnim refleksom zjenice, a bez drugih simptoma ili znakova obično mogu promatrati nekoliko tjedana. U mnogim slučajevima dolazi do spontanog povlačenja. Može se poduzeti oftalmološka obrada kako bi se bolesnika nadziralo i pomoglo pri dodatnom rasvjetljavanju poremećaja.

Većini ostalih bolesnika treba učiniti MR glave (ako postoji sumnja na metalno strano tijelo u oku ili ako je MR kontraindicirana ili nedostupna, može se umjesto nje učiniti CT), kako bi se otkrilo promjene orbite, lubanje ili SŽS-a. Kod onih bolesnika čiji nalazi ukazuju na infekciju, aneurizmu ili akutni moždani udar (<3 h), pretragu treba učiniti odmah.

U osoba sa znakovima Gravesove (Basedowljeve, op.prev.) bolesti treba učiniti pretrage štitnjače (razine serumskog tiroksina [T₄] i tiroid-stimulirajućeg hormona). U osoba s povremenom diplopijom treba ozbiljno razmotriti izvođenje pretraga na mijasteniju gravis i multiplu sklerozu.

Liječi se liječenjem osnovne bolesti.