Zglobovi mogu biti samo bolni (artralgija) ili i upaljeni (artritis), s postojanjem crvenila, topline i edema. Bol se može pojavljivati samo prilikom pokreta ili također i u mirovanju, a u zglobu može i ne mora biti tekućine (izljeva).

Prvo što treba uočiti jest da li je bolan samo jedan zglob (monoartikularna bol) ili više njih (poliartikularna bol). Kad je zahvaćeno više zglobova, mogu se koristiti različiti izrazi:

• Artritis koji zahvaća ≤4 zgloba, osobito kad je zahvaćanje asimetrič-no, se naziva oligoartikularnim ili pauciartikularnim artritisom.
• Artritis koji zahvaća >4 zgloba, obično na simetričan način, je poliartikularni artritis.

Patofiziologija

Poliartikularna artralgija može biti posljedica artritisa ili izvanzglobnih poremećaja (npr. reumatske polimialgije, fibromialgije). Bol uzrokovana unutarzglobnim poremećajima može biti uzrokovana upalnim artritisom (npr. infekcijom, RA, odlaganjem kristala) ili neupalnim procesom (npr. osteoartritisom).

Upalni artritis može zahvatiti samo periferne zglobove (npr. šake, koljena, stopala) ili i periferne i aksijalne zglobove (npr. sakroilijačne, apofizealne, diskovertebralne, kostovertebralne).

Etiologija

Periferni oligoartikularni i poliartikularni artritis imaju specifične, vjerojatne uzroke (vidi Tablicu 1); postojanje ili odsutnost zahvaćanja aksijalnih zglobova pomaže prilikom sužavanja uzroka. Međutim, u mnogih bolesnika artritis je često prolazne prirode i povlači se bez postavljanja dijagnoze, ili ne zadovoljava sve kriterije za niti jednu od definiranih reumatskih bolesti.

Akutni poliartikularni artritis je najčešće posljedica:

• Infekcije (obično virusne)
• Napada reumatske bolesti

Kronični poliartikularni artritis u odraslih je najčešće posljedica:

• RA (upalni)
• Osteoartritisa (neupalni)

Kronični poliartikularni artritis u djece je najčešće posljedica:

• Juvenilnog idiopatskog artritisa

TABLICA 1

Sl. 1. Dijagnosticiranje fibromialgije. Dijagnoza počiva na sljedećem:

• Bol prilikom palpacije specifičnih bolnih točaka (klasično, ≥11 od 18). Palpaciju prstima treba obavljati s opterećenjem od oko 4 kg. Da bi se bolna točka smatrala pozitivnom, palpacija mora biti bolna.
• Anamnestički podatak o rasprostranjenoj (difuznoj) boli koja traje najmanje 3 mj. Bol se smatra rasprostranjenom kad postoji u lijevoj i desnoj strani tijela, iznad i ispod struka i u području aksijalnog skeleta (vratna kralježnica, prednja stijenka prsnog koša ili torakalna kralježnica ili donji dio kralježnice).

Obradom treba utvrditi jesu li uzrok simptoma zglobovi ili periartikularna tkiva te postoji li upala ili izljev. Ako postoji upala ili dijagnoza nije jasna, treba tražiti simptome i znakove sistemskih bolesti.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba otkriti brzinu nastajanja simptoma (npr. naglo, postupno), vremenski raspored (npr. razlike tijekom dana, trajno ili povremeno), kroničnost (npr. akutno ili dugotrajno) i čimbenike koji dovode do egzacerbacija (npr. hladnoća, aktivnost). Bolesnike treba ciljano pitati o spolnim odnosima bez zaštite (moguća gonokokna infekcija) i ubodima krpelja ili prebivanju u krajevima s endemskom Lymeskom bolešću.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome i znakove uzročnih poremećaja (vidi Tablice 1 i 2).

Ranija anamneza i obiteljska anamneza trebaju otkriti poznate reumatske bolesti i druge poremećaje koji mogu izazvati simptome sa strane zglobova (vidi Tablicu 1).

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima se traži postojanje vrućice.

Pregledom glave, vrata i kože treba uočiti znakove konjunktivitisa, iritisa, promjena na sluznicama, poremećaja nosa i sinusa, povećanje limfnih čvorova, ekhimoze, kožne vrijedove, psorijatične plakove, purpuru ili osip na licu.

Kardiopulmonalnim pregledom treba uočiti znakove akutne upale ili serozitisa (npr. šum, perikardijalno trenje, prigušene srčane tonove, obostranu bazalnu muklinu koja ukazuje na pleuralni izljev).

Pretragom spolovila treba uočiti iscjedak, vrijedove ili druge nalaze koji ukazuju na spolnu bolest.

Pregledom mišićno-koštanog sustava treba pronaći bolne točke povezane s fibromialgijom. Pregled zglobova započinje traženjem deformacija, crvenila, edema ili izljeva, nakon čega se palpacijom procjenjuje bol i postojanje krepitacija uz utvrđivanje aktivnog i pasivnog opsega pokreta. Pri utvr-đivanju neupadljivijih promjena često pomaže uspoređivanje sa suprotnim, nezahvaćenim zglobom. Pregledom treba uočiti jesu li zglobovi zahvaćeni simetrično.

Periartikularna tkiva treba pregledati u potrazi za neupadljivim, mekanim edemom na mjestu burze (burzitis), bolnim točkama na mjestu hvatišta tetiva (tendinitis) i bolnim točkama iznad tetiva uz nalaz sitnih krepitacija (tenosinovitis).

TUMAČENJE NALAZA

Prilikom početne procjene je važno potječe li bol iz zglobova, kralježnice ili oboje, ili iz drugih tkiva, poput kostiju, burza, mišića, drugih mekih tkiva ili živaca (vidi Tablicu 2). Bol koja se pojačava kod aktivnih a ne kod pasivnih pokreta može ukazivati na tendinitis ili burzitis; intraartikularna upala obično jako ograničava izvođenje kako aktivnih, tako i pasivnih pokreta. Bol ili edem s jedne strane zgloba, ili izvan zglobne linije ukazuje na izvanzglobno porijeklo (npr. iz ligamenata, tetiva ili burza); nalaz s nekoliko strana zgloba ukazuje na intraartikularni uzrok.

TABLICA 2

TABLICA 3

Bol koja je difuzna i čiji je opis nedosljedan ili nejasan može potjecati od fibromialgije ili funkcionalnih poremećaja.

Kod zahvaćanja zglobova, kralježnice ili oboje, može pomoći uočavanje razlike između upalnih i neupalnih poremećaja. Klinički nalazi jake jutarnje ukočenosti, netraumatskog edema zgloba ili mršavljenja ukazuju na upalu, no pretrage su često korisne.

Bol u leđima uz artritis ukazuje na ankilozirajući spondilitis, reaktivni ili psorijatični artritis ili fibromialgiju.

Osobito su važne sljedeće pretrage:

• Artrocenteza
• Serološke pretrage
• Obično SE

U većine bolesnika s novonastalim izljevom je obavezno učiniti artrocentezu, kako bi se isključilo infekciju i artropatiju uslijed odlaganja kristala, kao i razlikovalo upalne od neupalnih procesa. Za otkrivanje specifičnih poremećaja mogu biti potrebne druge pretrage (vidi Tablicu 1).

Ako klinički nije moguće postaviti specifičnu dijagnozu, a ako pri tome može pomoći otkrivanje radi li se o upali, može se odrediti SE i C reaktivni protein. Niska SE ukazuje na malu vjerojatnost upalnih uzroka (npr. reumatske bolesti, gihta, infekcije, vaskulitisa), ali ih ne isklju-čuje. Povišene vrijednosti govore više u prilog upale, ali su jako nespecifične, osobito u starijih osoba.

Kada se misli kako se vjerojatno radi o sistemskoj bolesti, pri postavljenju dijagnoze mogu pomoći nalazi seroloških pretraga na antinuklearna protutijela, dvostruku uzvojnicu DNK (dsDNK), reumatoidni faktor, anti-ciklički citrulinirani peptid i antineutrofilna citoplazmatska protutijela.

Liječenje

Liječi se osnovna bolest. Kod sistemske bolesti, ovisno o dijagnozi, može biti potrebno liječenje imunosupresivima ili antibioticima. Upala zgloba se obično simptomatski liječi NSAID-ima. Bol bez upale je bezopasnije liječiti paracetamolom. Ponekad se bol ublažava imobilizacijom zgloba pomoću udlage ili omče. Grijanje može opustiti mišićni spazam u okolini zgloba a hlađenje može kod upalnih bolesti djelovati analgetički. U slučajevima kroničnog artritisa, preporučuje se trajna tjelesna aktivnost.

Osnove gerijatrije

Osteoartritis je daleko najčešći uzrok artritisa u starijih osoba. RA obično započinje u dobi između 30 i 40 godina, ali se u i do 1/3 bolesnika razvija nakon 60 godina života. Budući da paraneoplastični sindromi također mogu uzrokovati upalni poliartritis, u starijih osoba u kojih se sumnja na novonastali RA treba razmotriti mogućnost zloćudne bolesti.