Farmakoterapija akutne boli
Usprkos važnosti boli kao pokazatelja bolesti, akutnu bol treba ublažiti. Premda je prvotno liječenje boli uklanjanje uzroka, treba ponuditi analgeziju. Najvažniji lijekovi za liječenje akutne boli su neopijatni i opijatni analgetici.
JAČINA BOLI
Jačinu boli treba procijeniti prije i nakon liječenja. Kod bolesnika koji mogu govoriti, zlatni standard su podaci dobiveni od samog bolesnika, dok su vanjski znakovi boli i distresa (npr. plakanje, previjanje, ljuljanje) sekundarni. Kod bolesnika s komunikacijskim tegobama i male djece prvotni izvor podataka mogu biti neverbalni (bihevioralni i ponekad psihološki) pokazatelji.
Formalne mjere obuhvaćaju verbalne ljestvice (npr. blaga, umjerena, jaka), brojčane ljestvice, Visual Analog Scale (VAS–vidi Sl. 1) i grafičke ljestvice. Kod brojčanih ljestvica, bolesnike se zamoli da smjeste jačinu boli u raspon od 0 do 10 (0=boli nema; 10=najjača moguća bol). Kod VAS-a bolesnici postavljaju oznaku koja predstavlja njihovu bol na neoznačenu crtu dugu 10 cm na čijoj lijevoj strani piše »boli nema« a na desnoj strani »najjača moguća bol«. Djeca i osobe umjerene pismenosti ili s poznatim razvojnim tegobama mogu koristiti grafičku ljestvicu na kojoj biraju slike s izrazima lica, od nasmijanog do iskrivljenog od boli, ili voćke različite veličine kako bi priopćila svoje poimanje jačine boli. Kod mjerenja boli, liječnik treba specificirati vremensko razdoblje (npr. »prosječno tijekom prošlog tjedna«).
Sl 1. Neke ljestvice za određivanje jačine boli. Bolesnike se može zamoliti da označe jačinu svoje boli na crti označenoj sa od 0 (»nema boli«) do 10 (»najjača moguća bol«). Na Vizualnoj analognoj ljestvici (VAS = Visual Analog Scale), bolesnici označavaju jačinu boli na crti s oznakom »nema boli« s lijeve strane i »najjača moguća bol« s desne strane. Indeks boli je udaljenost u mm od lijevog kraja crte.
Dementni i afazični bolesnici: Procjena boli u bolesnika s poremećaji-ma spoznaje, govora ili jezika (npr. demencija, afazija) može biti teška. Na bol ukazuje mimika lica, mrštenje ili ponavljano treptanje. Ponekad njegovatelji mogu opisati ponašanja koja ukazuju na bol (npr. iznenadno povlačenje iz društva, razdražljivost, pravljenje grimasa). U bolesnika koji teško komuniciraju a neobjašnjivo promijene ponašanje, u obzir treba uzeti bol.
Mnogi bolesnici koji teško komuniciraju mogu komunicirati smisleno kad se primijeni odgovarajuća ljestvica boli. Primjerice, Ljestvica funkcionalne boli (Functional Pain Scale) ima dokazanu vrijednost pa se može koristiti u ustanovama za njegu bolesnika čiji je rezultat Mini-Mental State testa ≥17.
NEOPIJATNI ANALGETICI
Paracetamol i NSAID su često učinkoviti kod blage do umjerene boli (vidi Tablicu 1). Od njih se samo ketorolak može primjenjivati parenteralno. Neopijati ne uzrokuju tjelesnu ovisnost, toleranciju niti depresiju disanja.
Paracetamol: Za razliku od NSAID-a, paracetamol nema protuupalnih niti antitrombotičkih učinaka i ne nadražuje želučanu sluznicu niti je toksičan za bubrege (svakodnevna primjena tijekom godina može rijetko uzrokovati kronično oštećenje bubrega koje se naziva analgetičkom nefropatijom). Analgetički učinci su slični onima NSAID-a. Nepoželjni učinci terapijskih doza su minimalni, no bolesnici koji uzmu >10 g u pojedinačnoj dozi ili kronično >4 g/dan mogu dobiti oštećenje jetre; ova granica može biti niža u osoba s bolešću jetre, trajnim alkoholizmom ili kroničnom pothranjenošću. Međutim, u tipičnog bolesnika s blagom do umjerenom boli se paracetamol doima bezopasnim i dobro podnošenim i vjerojatno je neopijatni analgetik kojem se daje prednost ako nije potrebno i protuupalno djelovanje (npr. kao kod akutnog gihta).
NSAID: NSAID obuhvaćaju neselektivne COX (COX–1 i COX–2) inhibitore i selektivne COX–2 inhibitore (koksibe); svi su učinkoviti analgetici. Svi NSAID-i osim ASK-a su reverzibilni, kompetitivni COX inhibitori; ASK je ireverzibilni inhibitor i zbog toga ima produljene antitrombotičke učinke.
Najčešći nepoželjni učinak neselektivnih COX inhibitora je nadražaj
želuca i krvarenje, koje je ponekad smrtonosno. Koksibi predstavljaju malu opasnost od stvaranja želučanog vrijeda i nadražaja probavnog sustava. Me-đutim, kad se koksib primjenjuje u bolesnika koji uzima niske doze ASK-a (npr. zbog kardiovaskularne ili cerebrovaskularne bolesti), ne mora imati povoljnijeg učinka na GI sustav od drugih NSAID-a.
TABLICA 1
NEOPIJATNI ANALGETICI |
|
SKUPINA
|
LIJEK
|
UOBIČAJENI RASPON DOZE* (mg)
|
|
|
Indoli
|
Diklofenak
Etodolak
Indometacin
Sulindak
Tolmetin
|
50–100, nakon toga 50 mg svakih 8 h
200–400 svakih 6–8 h
25–50 svakih 6–8 h
150–200 svakih 12 h
200–400 svakih 6–8 h
|
|
Naftilkakoni
|
Nabumeton
|
1000–2000 svakih 24 h
|
|
Oksikam
|
Piroksikam
|
20–40 svakih 24 h
|
|
Derivati para-aminofenola
|
Paracetamol
|
650–1000 svakih 6–8 h
|
|
Propionske kiseline
|
Fenoprofen
Flurbiprofen
Ibuprofen
Ketoprofen
Naproksen
Naproksen natrij
Oksaprozin
|
200–600 svakih 6 h
50–200 svakih 12 h
400 svakih 4 h do 800 svakih 6 h
25–50 svakih 6–8 h
250–500 svakih 12 h
275–550 svakih 12 h
600–1200 svakih 24 h
|
|
Salicilati
|
ASK
Kolin Mg trisalicilat
Diflunisal
Salsalat
|
650–1000 svakih 4–6 h
870 svakih 12 h
250–500 svakih 8–12 h
750–2000 svakih 12 h
|
|
Fenamati
|
Meklofenamat
Mefenaminska kiselina
|
50–100 svakih 6–8 h
250 svakih 6 h
|
|
Pirazol
|
Fenilbutazon
|
100 svakih 6–8 h do najdulje 7 dana
|
|
Pirrolo-pirolo derivati
|
Ketorolak
|
15–30 iv. ili im. svakih 6 h ili 20 po., a potom 10 po. svakih 4–6 h najdulje 5 dana
|
|
Selektivni COX–2 inhibitor
|
Celekoksib
|
100–200 svakih 12 h
|
|
*Primjenjuju se peroralno, osim ketorolaka, koji se može primjenjivati i parenteralno.
|
Nedavna istraživanja ukazuje da je inhibicija COX–2, koju izazivaju i neselektivni COX inhibitori i koksibi, povezana s protrombotičkim učinkom koji može povećati opasnost od IM, moždanog udara i klaudikacije. Čini se kako je taj učinak ovisan o lijeku, kao i dozi i duljini primjene. Premda postoje neki dokazi da je uz neke od neselektivnih COX inhibitora (npr. ibuprofen, naproksen) i koksiba (celekoksib), kod svakog liječenja NSAID-ima mudro u obzir uzeti i potencijal za razvoj protrombotičkog učinka.
Bilo koji NSAID (uključujući koksibe) može uzrokovati bubrežnu toksič-nost, koja najčešće obuhvaća akutno, ali reverzibilno popuštanje bubrežne funkcije. Bubrežna toksičnost je vjerojatnija u starijih i osoba s od prije postojećom bolešću bubrega, zatajenjem srca ili deplecijom volumena tekućine ili onih koji uzimaju diuretike. U bolesnika s ovim čimbenicima rizika sve NSAID-e treba primjenjivati oprezno; vjerojatno je izbor paracetamola bolji.
Ako se NSAID primjenjuje samo kratkoročno (npr. <1 tj.), vjerojatnost znakovitih nepoželjnih učinaka osim mučnine i abdominalne neugode je mala, bez obzira na to koji se lijek primjenjuje. Neki kliničari primjenjuju koksib u bolesnika podložnih razvoju nepoželjnih probavnih učinaka (npr. starijih, onih koji uzimaju kortikosteroide, onih s peptičkim vrijedom i nadražajem probavnog sustava NSAID-om u anamnezi) i u onih kojima uz primjenu neselektivnih NSAID-a nije dobro ili u čijoj se anamnezi nalazi podatak o njihovom nepodnošenju. Premda su podaci još ograničeni, opasnost od protrombotičkog učinka ukazuje da sve NSAID-e treba primjenjivati oprezno u bolesnika sa znakovitom aterosklerozom ili višestrukim kardiovaskularnim čimbenicima rizika.
Ako na početku propisana doza ne omogućuje odgovarajuću analgeziju, ona se povećava sve do standardne bezopasne najveće doze; doze iznad tog maksimuma nemaju jači analgetički učinak (učinak stropa). Ako analgezija i dalje nije odgovarajuća, a bol nije jaka, lijek treba ukinuti a pokušati s primjenom drugog NSAID-a, jer se odgovor na pojedini lijek može razlikovati. Kod dugoročne primjene NSAID-a mudro je nadzirati stolicu na skriveno krvarenje, te promjene KKS-a, elektrolita i funkcije jetre i bubrega.
OPIJATNI ANALGETICI
»Opijatni« je generički izraz za prirodne ili sintetske tvari koje se vežu za specifične opijatne receptore u SŽS-u, stvarajući agonističku reakciju. Opijati se također nazivaju narkoticima. Neki opijati koji se rabe za analgeziju imaju i agonističko i anatagonističko djelovanje. Potencijal za zloporabu u osoba s anamnestičkim podatkom o zloporabi ili ovisnosti može biti manji za agoniste–antagoniste, nego za čiste agoniste, no agonističko–antagonistički lijekovi pokazuju analgetički učinak stropa a u osoba koje su već tjelesno ovisne o opijatima izazivaju apstinencijski sindrom. Općenito, akutna se bol najbolje liječi lijekovima čisto agonističkog i kratkog djelovanja, a kronična bol lijekovima čisto agonističkog ali duljeg djelovanja (vidi Tablice 2 i 3).
Opijatni analgetici su korisni kod liječenja akutne ili kronične boli. Često ih se premalo primjenjuje, što dovodi do nepotrebne boli i patnje, jer klini-čari često podcjenjuju potrebnu dozu, precjenjuju duljinu djelovanja i opasnosti od nepoželjnih učinaka i nerazumno se boje ovisnosti. Treba pretpostaviti kako u svih bolesnika liječenih opijatima dulje od nekoliko dana postoji tjelesna ovisnost (pojava apstinencijskih simptoma nakon prekida primjene lijeka). Međutim, prava ovisnost (gubitak kontrole, kompulzivna primjena, želja i uzimanje usprkos šteti) u bolesnika koji u anamnezi nemaju podatak o zloporabi i ovisnosti je vrlo rijetka. Prije početka liječenja opijatima, kliničari trebaju pitati o čimbenicima rizika za zloporabu i ovisnost. Ti čimbenici obuhvaćaju prethodnu zloporabu alkohola ili lijekova, postojanje zloporabe alkohola ili lijekova u obiteljskoj anamnezi te prethodni ozbiljni psihijatrijski poremećaj. Ako čimbenici rizika postoje, liječenje i dalje može biti odgovarajuće; međutim, kliničar treba biti više na oprezu od zloporabe (npr. recepti za male doze, česte kontrole, bez zamjene za »izgubljene« recepte) ili treba uputiti bolesnika specijalistu za bol ili za ovisnost, koji ima iskustva u liječenju boli.
TABLICA 2
OPIJATNI ANALGETICI |
|
LIJEK
|
DOZA ZA ODRASLE
|
DOZA ZA DJECU†
|
NAPOMENE
|
|
OPIJATNI AGONISTI U KOMBINIRANIM PRIPRAVCIMA‡ ZA UMJERENU BOL
|
|
Kodein
|
Oralno: 30–60 mg svaka 4 h
|
0.5–1 mg/kg
|
—
|
|
Hidrokodon
|
Oralno: 5–10 mg svakih 4–6 h
|
0.135 mg/kg
|
Sličan kodeinu
|
|
Propoksifen
|
Oralno: Propoksifen hidroklorid u dozi od 65 mg svaka 4 h ili propoksifen napsilat u dozi od 100 mg svaka 4 h
|
|
Učinkovitost u navedenim dozama je slična ASK-u a u velikim dozama izaziva toksičnost; zbog toga se rijetko preporučuje, osobito starijima
|
|
Tramadol
|
Oralno: 50–100 mg svakih 4–6 h, ne smije se prekoračiti 400 mg/dan
|
|
Aktivan na opijatnim receptorima ali također inhibira ponovnu pohranu serotonina i noradrenalina
Postoji sam ili u kombinaciji
|
|
OPIJATNI AGONISTI ZA UMJERENU DO JAKU BOL
|
|
Fentanil
|
Iv.: 50 do 100 μg, može se ponavljati u razmacima od 30–60 min.
Transdermalno: 12 ili 25 μg/h svaka 3 dana
Transmukozalno: 100–200 μg svaka 2–4 h
|
Iv.: 1–2 μg/kg
Transmukozalno: 5–15 μg/kg
|
Iv. oblik je vrlo kratkog djelovanja (0.5 do 1 h), ali je koristan kod bolnih zahvata
Može potaknuti slabije otpuštanje histamina i zbog toga slabiju hipotenziju od drugih opijata
Transdermalni flaster s dozom od 12 μg/h je koristan bolesnicima koji još nisu dobivali opijate; druge doze se rabe samo u bolesnika koji su stabilizirani na opijatima
U početku potrebna dodatna analgezija jer do vrhunca učinkovitosti dolazi tek 18–24 h nakon primjene
Kratkotrajni pripravci za transmukozalnu primjenu se rabe za probojnu bol u odraslih i svjesnu sedaciju u djece
|
|
Hidromorfon
|
Oralno: 2–4 mg svakih 4–6 h
Parenteralno: 0.5–1 mg svakih 4–6 h
Rektalno: 3 mg svakih 6–8 h
|
|
Kratki poluživot
Rektalna primjena prije spavanja
|
|
Levorfanol
|
Oralno: 2 mg svakih 6–8 h
Parenteralno: 2 mg svakih 6–8 h
|
|
Dugi poluživot
|
|
Meperidin
|
Oralno: 50–300 mg svaka 4 h
Parenteralno: 50–150 mg svaka 4 h
|
1.1–1.75 mg/kg
|
Izbjegava se jer njegov aktivni metabolit (normeperidin) uzrokuje disforiju i ekscitaciju SŽS-a (npr. mioklonus, tremor, konvulzije) i nakuplja se danima nakon početka doziranja, osobito u bolesnika sa zatajenjem bubrega
|
|
Metadon
|
Oralno: 5–10 mg svakih 6–8 h
Parenteralno: 2.5–5 mg svakih 6–8 h
|
|
Koristi se za liječenje apstinencije od heroina, dugoročno liječenje održavanja kod ovisnosti o opijatima i analgeziju kod kronične boli
Određivanje bezopasne doze kod analgezije se komplicira dugim polu-životom (obično puno duljim od trajanja analgezije)
Nakon povećanja količine ili učestalosti doziranja potreban je pažljivi nadzor tijekom nekoliko dana ili dulje zbog teške toksičnosti do koje može doći dok se razine u plazmi povećavaju da bi dosegle ustaljenu razinu
|
|
Morfij
|
Oralno s neposrednim otpuštanjem: 10–30 mg svaka 4 h
Oralno s kontroliranim otpuštanjem: 15 mg svakih 12 h
Oralno s odgođenim otpuštanjem: 30 mg svakih 24 h
Parenteralno: 5–10 mg svaka 4 h
|
0.05–0.2 mg/kg svaka 4 h
|
Standard koji služi za usporedbu
Potiče otpuštanje histamina uzrokuje svrbež
|
|
Oksikodon‡
|
Oralno: 5–10 mg svaka 4 h
Oralno s kontroliranim otpuštanjem: 10–20 mg svakih 12 h
|
|
Također u kombiniranim pripravcima koji sadrže paracetamol ili ASK
|
|
Oksimorfon
|
Oralno: 5 mg svaka 4 h
Oralno s kontroliranim otpuštanjem 5–10 mg svakih 12 h
Im. ili sc: 1–1.5 mg svaka 4 h
Iv. 0.5 mg svaka 4 h
Rektalno: 5 mg svakih 4–6 h
|
|
Može potaknuti slabije otpuštanje histamina od drugih opijata
|
|
OPIJATNI AGONISTI – ANTAGONISTI§
|
|
Buprenorfin
|
Iv. ili im. 0.3 mg svakih 6 h
Sublingualno: 2 mg svakih 12 h
|
Primjena samo u bolesnika s >13 god. (iste doze kao za odrasle)
|
Psihomimetički učinak (npr. delirij) manje izražen nego kod drugih agonista-antagonista, ali su drugi učinci slični
Depresija disanja koja se ne mora izliječiti naloksonom
Sublingualno se ponekad primjenjuje kod kronične boli; može se rabiti za agonističko liječenje kod ovisnosti o opijatima
|
|
Butorfanol
|
Iv.: 1 (0.5–2) mg svaka 3–4 h
Im: 2 (1–4) mg svaka 3–4 h
Nazalno: 1 mg (1 raspršivač), ponovno za 1 h prema potrebi.
|
Ne preporučuje se
|
2 doze za redom intranazalno, ponovljene nakon 3–4 h prema potrebi
|
|
Nalbufin
|
Parenteralno: 10 mg svakih 3–6 h
|
Ne preporučuje se
|
Psihomimetički učinci manje izraženi nego pentazocina ali jače nego morfija
|
|
Pentazocin
|
Oralno: 50–100 mg svaka 3–4 h
Parenteralno: 30 mg svaka 3–4 h (ne više od 360 mg/dan)
|
Ne preporučuje se
|
Korisnost za analgeziju ogra-ničena učinkom stropa kod većih doza, potencijalom za izazivanje apstinencije u bolesnika tjelesno ovisnih o agonistima opijata i opasnošću od psihomime-tičkih učinaka, osobito u bolesnika koji nisu tjelesno ovisni i nisu razvili toleranciju a pate od akutne boli
Postoji u obliku tableta u kombinaciji s naloksonom, ASK-om ili paracetamolom
Može uzrokovati smetenost i tjeskobu, osobito u starijih
|
|
*Početne doze bolesnicima koji nisu prije dobivali opijate. Bolesnicima s tolerancijom na opijate ili jakom boli mogu trebati znakovito veće doze.
†Nisu svi lijekovi pogodni za analgeziju u djece.
‡Ovi opijatni agonisti se mogu kombinirati u jednu pilulu koja sadrži paracetamol, ASK ili ibuprofen.
§Opijatni agonisti/antagonisti se obično ne primjenjuju kod kronične boli i rijetko su lijekovi izbora za starije.
|
TABLICA 3
EKVIANALGETIČKE DOZE OPIJATNIH ANALGETIKA* |
|
LIJEK
|
IM:/IV: (mg)
|
ORALNO (mg)
|
|
|
Butorfanol
|
2
|
—
|
|
Kodein
|
130
|
200
|
|
Fentanil
|
0.1
|
—
|
|
Hidromorfon
|
1.5
|
7.5
|
|
Levorfanol
|
2
|
4
|
|
Meperidin
|
75
|
300
|
|
Metadon
|
10
|
20
|
|
Morfij
|
10
|
30
|
|
Nalbufin
|
10
|
—
|
|
Oksikodon
|
15†
|
20
|
|
Oksimorfon
|
1
|
15
|
|
Pentazocin
|
60
|
180
|
|
*Ekvivalencije se zasnivaju na proučavanjima pojedinačnih doza, uz utjecaj kliničkog iskustva. Križana tolerancija među lijekovima je nepotpuna, tako da, kad se jedan lijek zamijeni drugim, ekvianalgetičku dozu treba smanjiti za 50%; metadon treba smanjiti za 75-90%.
†Parenteralni pripravak oksikodona postoji u Europi, ali ne u SAD-u.
|
Način primjene: Primjenjivati se mogu na gotovo bilo koji način. Kod dugotrajne primjene se daje prednost oralnom i transdermalnom putu; oba puta su učinkovita i omogućuju stabilne razine u krvi. Oblici s modificiranim otpuštanjem za peroralnu i transdermalnu primjenu omogućavaju rjeđe doziranje, što je osobito važno za noćno ublažavanje boli. Sada postoje pripravci fentanila koji se apsorbiraju preko bukalne sluznice. Pastile se rabe za sedaciju u djece i protiv probojne boli. Protiv probojne boli postoje i šumeće tablete. Ovi pripravci su namijenjeni protiv probojne boli jer im djelovanje započinje relativno brže od peroralnih pripravaka; razvijaju se i drugi pripravci fentanila i drugih lijekova za primjenu kroz sluznicu i s brzim djelovanjem.
Intravenskom primjenom se postiže najbrže djelovanje i najlakša titracija, ali je trajanje analgezije kratko. Velika, brza kolebanja razine u krvi (učinak bolusa) mogu dovesti do toksičnosti pri vršnoj (najvećoj) koncentraciji lijeka neposredno nakon primjene svake nove doze ili do probojne boli kasnije kad je njegova koncentracija najniža (prije davanja nove doze). Trajna iv. infuzija, ponekad uz dodatne doze koje bolesnik sam uzima, poništava taj učinak ali je za nju potrebna skupa pumpa; ovakav se način najčešće koristi za postoperativnu bol.
Intramuskularna primjena omogućuje dulju analgeziju od iv., ali je bolna, a apsorpcija može biti nepravilna; zato se ne preporučuje. Može se koristiti dugotrajna sc. infuzija, osobito kod onkološke boli.
Intraspinalna primjena opijata (npr. morfija u dozi od 5 do 10 mg epiduralno ili 0.5 do 1 mg intratekalno kod akutne boli) može pružiti olakšanje, koje je dugotrajnije kad se primijeni hidrofilni lijek poput morfija; oni se tipično primjenjuju nakon operacije.
Doziranje i titracija: Početna doza se podešava ovisno o bolesnikovom odgovoru; ona se povećava sve dok se ne postigne odgovarajuća analgezija ili dok neželjeni učinci ne ograniče primjenu. Kad se opijati primjenjuju parenteralno u relativno na opijate nenaviklih bolesnika, nadziru se sedacija i frekvencija disanja. Starije su osobe osjetljivije na opijate i sklone neželjenim učincima; starije osobe nenavikle na opijate u pravilu trebaju niže doze od mlađih bolesnika. Novorođenčad, osobito prijevremeno rođena, je također osjetljiva na opijate jer joj nedostaju odgovarajući metabolički putovi za njihovu razgradnju.
Kod umjerene, prolazne boli, opijat se može primijeniti prema potrebi. Kod jake ili trajne boli, doze treba primjenjivati redovito, bez čeka-nja da se bol pojača; dodatne doze se primjenjuju prema potrebi kod liječenja raka a kada bol nije onkološka, razmatra se od slučaja do sluča-ja. Česta je pogreška propisivanje lijekova kratkog djelovanja u dugim vremenskim razmacima, što omogućuje pojavu probojne boli.
Kod analgezije koji nadzire sam bolesnik, udarna doza (nakon operacije obično morfij 1 mg svakih 6 min) se dodaje svaki puta kad bolesnik stisne gumb; osnovna infuzija (npr. morfij 0.5 do 1 mg/h) se može i ne mora primijeniti. Liječnik nadzire količinu i razmak između bolusa. Bolesnicima koji su već prije dobivali opijate ili onima s kroničnom boli potreban je veći bolus i veća vrijednost osnovne infuzije; infuzijska se doza kasnije podešava prema odgovoru. Dementnim bolesnicima, kao ni maloj djeci se ne može propisati analgezija koju nadzire sam bolesnik, međutim, u adolescenata je to često moguće.
U slučaju dugotrajnog liječenja, učinkovita doza opijata može ostati nepromijenjena kroz dugo razdoblje. Nekim bolesnicima treba povremeno povećati dozu, u pravilu u stanjima kad dođe do tjelesnih promjena koje ukazuju na pojačanje boli (npr. progresivni rast tumora). Strah od tolerancije ne bi smio spriječiti ranu, agresivnu primjenu opijata. Ako prethodno učinkovita doza postane nedovoljna, ona se za nadzor nad boli obično mora povećati za 30 do 100%.
Često se u istodobno primjenjuju i neopijatni analgetici (npr. paracetamol, NSAID). Pripravci koji sadrže oba lijeka su pogodni, ali neopijatna sastavnica može ograničiti povećavanje doze opijata.
Neželjeni učinci: Kod bolesnika koji nisu prije dobivali opijate, česti neželjeni učinci na početku liječenja su sedacija, nejasno razmišljanje, opstipacija, mučnina, povraćanje i svrbež. Depresija disanja je teška, ali kada se opijati primjenjuju u odgovarajućim dozama i rijetka. Budući da se ustaljene granice u plazmi ne dostižu sve dok ne prođe 4 do 5 polu-života, lijekovi s dugim polu-životom (osobito levorfanol i metadon) su opasni zbog odgođene toksičnosti za vrijeme rasta razina u plazmi. Opijatima podešenog otpuštanja je za dosizanje ustaljene razine u plazmi u pravilu potrebno nekoliko dana. U starijih osoba su neželjeni učinci opijata češći (najčešće, opstipacija i sedacija ili smetenost). U muškaraca s hiperplazijom prostate, opijati mogu izazvati retenciju mokraće.
Premda se obično za nekoliko dana razvija tolerancija na opijatom izazvanu sedaciju, smetenost i mučninu, tolerancija na opstipaciju i retenciju mokraće uslijed uzimanja opijata obično nastupa puno sporije. Bilo koji od neželjenih učinaka u nekih bolesnika može biti trajan, a najčešće se radi o opstipaciji.
U pacijenata s nekim bolestima opijate treba primjenjivati oprezno:
- Kod bolesti jetre jer je metabolizam lijeka usporen, osobito kad se radi o pripravcima s podešenim otpuštanjem
- Kod KOPB-a jer postoji opasnost od depresije disanja
- Kod nekih neuroloških bolesti, npr. demencije i encefalopatije, zbog opasnosti od delirija
- Kod teške bubrežne insuficijencije, jer se metaboliti mogu nakupljati i uzrokovati tegobe; najrjeđe dolazi do nakupljanja fentanila i metadona.
U bolesnika koji opijate uzimaju više od nekoliko dana česta je opstipacija. Za prevenciju u podložnih bolesnika (npr. starijih) treba povećati količinu vlakana i tekućine u prehrani i primijeniti stimulirajući laksativ (npr. senu). Trajnu opstipaciju može ublažiti Mg citrat u dozi od 90 ml po. svakih 2 do 3 dana, laktuloza 15 ml po. 2 puta dnevno ili prašak polietilen glikola (doza se podešava prema potrebi). Nekim bolesnicima su potrebne redovite klizme.
Za vrijeme sedacije nakon uzimanja opijata, bolesnici ne smiju voziti te trebaju poduzeti mjere opreza za sprječavanje padova i drugih nezgoda. Ako sedacija utječe na kvalitetu života, povremeno se mogu primjenjivati određeni stimulirajući lijekovi (npr. prije obiteljskog okupljanja ili drugog događaja kod kojeg je potrebna budnost), a u nekih bolesnika primjena može biti stalna. Učinkoviti mogu biti metilfenidat (u početku u dozi od 5 do 10 mg po. 2 puta dnevno), dekstroamfetamin (u početku u dozi od 2.5 do 10 mg po. 2 puta dnevno) ili modafinil (u početku u dozi od 100 do 200 mg po. 1×/dan). Ovi se lijekovi tipič-no primjenjuju ujutro, a kasnije prema potrebi. Najveća doza metilfenidata rijetko premašuje 60 mg/dan. Nekim bolesnicima je dovoljna stimulacija napitcima koji sadrže kofein. Stimulirajuće tvari također mogu pojačati analgetički učinak.
Mučnina se može liječiti hidroksizinom u dozi od 25 do 50 mg po. svakih 6 h, metoklopramidom u dozi od 10 do 20 mg po. svakih 6 h ili antiemetikom fenotijazinom (npr. proklorperazinom u dozi od 10 mg po. ili 25 mg rektalno svakih 6 h).
Uz uobičajene doze i dugotrajnu primjenu depresija disanja je rijetka. Ako do nje dolazi akutno, sve dok se učinak opijata ne može poništiti opijatnim anatagonistom, može biti potrebna mehanička ventilacija.
Kod retencije mokraće može pomoći dvostruko mokrenje ili Credéova metoda mokrenja; nekim bolesnicima koristi α–adrenergički blokator, poput tamsulosina u dozi od 0.4 mg odjednom/dan (početna doza).
Kod svrbeža može pomoći difenhidramin u dozi od 25 iv. ili 50 mg po. svakih 6 h.
Opijati mogu izazvati neuroendokrine učinke, tipično reverzibilni hipogonadizam. Simptomi mogu obuhvaćati zamor, gubitak libida, neplodnost zbog niskih razina spolnih hormona, te, u žena, amenoreju.
Opijatni anatagonisti: Opijatni antagonisti su opijatima slične tvari koje se vežu za opijatne receptore ali imaju vrlo malo ili nikakvo agonističko djelovanje. Rabe se uglavnom za poništavanje simptoma predoziranja opijatima, osobito depresije disanja.
Nalokson primijenjen iv. djeluje za <1 min., a nešto sporije kad se primijeni im. Može se primijeniti i sublingualno ili endotrahealno. Trajanje djelovanja iznosi oko 60 do 120 min. Međutim, opijatima izazvana depresija disanja obično traje dulje od trajanja antagonizma; zbog toga je nužno ponavljanje doza i pažljivi nadzor. Doza kod akutnog predoziranja opijatima iznosi 0.4 mg iv. svake 2 do 3 min. prema potrebi. Bolesnicima koji se dugo liječe opijatima, nalokson treba primijenit samo za liječenje depresije disanja a treba ga se primjenjivati opreznije kako bi se izbjeglo ubrzanje apstinencije ili recidiv boli. Razumna je primjena od 1 ml razrijeđene otopine (0.4 mg u 10 ml fiziološke) iv. svake 1 do 2 min., uz povećanje doze do postizanja odgovarajućeg disanja (ne i budnosti). Nalmefen je sličan naloksonu, ali mu je djelovanje oko 4 do 8 h. Nalmefen se ponekad rabi za osiguranje dugotrajnog antagonističkog djelovanja.
Naltrekson, peroralni antagonist opijata, se primjenjuje kao dodatno liječenje kod ovisnosti o opijatima i alkoholu. Djelovanje mu je dugo, a podnošljivost općenito dobra.
U starijih osoba su najčešći uzroci boli mišićno-koštani poremećaji. Međutim, bol je često kronična i multifaktorska a uzroci ne moraju biti jasni.
NSAID: Opasnost od vrijedova i GI krvarenja zbog NSAID-a je u osoba s >65 god. 3 do 4 puta veća nego u sredovječnih ljudi. Opasnost ovisi o dozi lijeka i trajanju liječenja. Starijim bolesnicima koji su u povećanoj opasnosti od nepoželjnih GI učinaka može koristiti istovremena primjena citoprotektivnog lijeka (obično inhibitora protonske pumpe; ponekad prostaglandina mizoprostola).
Opasnost od kardiovaskularne toksičnosti, za koju se pretpostavlja da nastaje uz neselektivne COX–1 i COX–2 inhibitore i uz selektivne COX–2 inhibitore (koksibe), je osobito važna za starije kod kojih je povećana vjerojatnost postojanja kardiovaskularnih rizičnih čimbenika (npr. anamnestički podatak o IM ili cerebrovaskualarnoj ili perifernoj vaskularnoj bolesti). U takvih bolesnika ove lijekove treba propisivati oprezno.
I selektivni i neselektivni NSAID-i mogu oštetiti funkciju bubrega i uzrokovati retenciju Na i vode; u starijih osoba, a poglavito onih s bo-lešću bubrega ili jetre, sa zatajenjem srca ili hipovolemijom, ih treba propisivati oprezno. U starijih NSAID-i rijetko uzrokuju spoznajno oš-tećenje i promjene osobnosti. Indometacin u starijih uzrokuje jaču konfuziju od drugih NSAID-a te ga treba izbjegavati.
S obzirom na sveukupnu veću opasnost od teške toksičnosti u starijih, ako je moguće treba primjenjivati manje doze NSAID-a, a u obzir dolazi i kratkotrajno liječenje ili liječenje s prekidima čime se potvrđuje učinkovitost.
Opijati: U starijih opijati imaju dulji poluživot i možda jači analgetski učinak nego u mlađih osoba. Opijatni agonisti–anatagonisti u starijih često imaju psihomimetičke učinke (npr. delirij) te ih treba izbjegavati. Opijati mogu doprinijeti opstipaciji i retenciji mokraće u bolesnika bilo koje dobi, ali su ovi učinci izraženiji u starijih.