Nesvjestica je neprecizan pojam kojim bolesnici opisuju različite slične osjete, uključujući

• Slabost (osjećaj nadolazeće sinkope)
• Omaglicu
• Osjećaj neravnoteže ili nesigurnosti
• Nejasan osjećaj omamljenosti ili pospanosti u glavi

Vrtoglavica je lažan osjet kretanja tijela ili okoline. Obično se osjeća rotacija–okretanje ili vrtnja–no neki bolesnici imaju osjećaj povlačenja na jednu stranu. Vrtoglavica nije dijagnoza–to je opis simptoma.

Oba osjeta mogu biti praćena mučninom ili povraćanjem ili poteš-koćama s ravnotežom, držanjem tijela ili oboje.

Vjerojatno stoga, što je ove osjete teško opisati riječima, bolesnici često koriste izraze »nesvjestica«, »vrtoglavica« i njima slične naizmjence i nedosljedno. Različiti bolesnici s istom osnovnom bolešću mogu svoje simptome opisivati na vrlo različite načine. Bolesnik čak može na različit način opisivati osjet »nesvjestice« prilikom svakog dolaska, ovisno o načinu na koji mu se postavljaju pitanja. Premda se čini kako je vrtoglavica jasno razgraničena podskupina nesvjestice, zbog ovih različitih opisa mnogi kliničari ova dva simptoma razmatraju zajedno.

Bez obzira na to kako se opisuju, nesvjestica i vrtoglavica mogu biti uznemiravajuće, pa čak i onemogućavajuće, osobito kad su praćene mučninom i povraćanjem. Simptomi uzrokuju osobite poteškoće u osoba koje se bave preciznim ili opasnim zanimanjima, poput vožnje, letenja ili rukovanja teškim strojevima.

Nesvjestica uzrokuje oko 5 do 6% dolazaka liječniku. Može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali postaje učestalija sa starenjem; u neko doba života pogađa oko 40% osoba u dobi iznad 40 god. Vrtoglavica može biti privremena ili kronična. Kronična vrtoglavica, koja se definira trajanjem >1 mj. je češća u starijih osoba.

Patofiziologija

Vestibularni sustav je glavni neurološki sustav odgovoran za ravnotežu. On se sastoji od

• Vestibularnog aparata u unutarnjem uhu
• 8. (vestibulokohlearnog) moždanog živca, koji provodi signale iz vestibularnog aparata u središnje dijelove sustava
• Vestibularnih jezgara u moždanom deblu i malom mozgu

Poremećaji unutarnjeg uha i 8. moždanog živca se smatraju perifernim poremećajima. Poremećaji vestibularnih jezgara i njihovih putova u moždanom deblu i malom mozgu se smatraju centralnim poremećajima.

U osjet ravnoteže je također uključen osjet vida iz očiju i propriocepcija iz perifernih živaca (putem kralježnične moždine). Moždana kora prima podatke iz nižih centara i integrira informacije kako bi stvorila osjet kretanja.

Vestibularni aparat: Osjet stabilnosti, kretanja i orijentacije s obzirom na gravitaciju potječe iz vestibularnog aparata koji se sastoji od

• 3 polukružna kanalića
• 2 otolitna organa–sakulusa i utrikulusa

Okretanje uzrokuje kretanje endolimfe u polukružnom kanaliću orijentiranom u ravnini kretanja. Ovisno o smjeru kretanja, endolimfa ili stimulira ili inhibira neuronski podražaj iz trepetljikavih stanica koje oblažu kanalić. Slične stanice s trepetljikama su u sakulusu i utrikulusu usađene u matriks građen od kristala Ca karbonata (otoliti). Pomicanje otolita pod utjecajem gravitacije stimulira ili inhibira neuronski podražaj iz trepetljikavih stanica.

Etiologija

Postoje brojni građevni (ozljeda, tumori, degenerativne promjene), krvožilni, infektivni, toksični (uključujući i medikamentne) i idiopatski uzroci (vidi Tablicu 1), ali samo je oko 5% slučajeva posljedica ozbiljnih poremećaja.

Najčešći uzroci nesvjestice s vrtoglavicom obuhvaćaju neku od sastavnica perifernog vestibularnog sustava a oni su:

• Dobroćudna položajna vrtoglavica
• Meniereova bolest
• Vestibularni neuronitis
• Labirintitis

Rjeđe je uzrok centralni vestibularni poremećaj (najčešće migrena), neki poremećaj s općenitijim učinkom na moždanu funkciju, psihijatrijski poremećaj ili poremećaj koji ometa vidni ili proprioceptivni unos podataka. Ponekad se uzrok ne nalazi.

TABLICA 1

Najčešći uzroci nesvjestice bez vrtoglavice nisu tako jasno razgraničeni, ali obično nisu povezani s uhom i vjerojatno su

• Učinci lijekova
• Multifaktorijalni ili idiopatski

Ne-neurološki poremećaji s općenitijim učinkom na moždanu funkciju se ponekad očituju nesvjesticom a rijetko s vrtoglavicom. Oni tipično obuhvaćaju nedovoljnu opskrbu supstratom (npr. O₂, glukozom), uzrokovanu hipotenzijom, hipoksemijom, anemijom ili hipoglikemijom; kad su jako izraženi, neki od ovih poremećaja se očituju sinkopom. Osim toga, neke hormonske promjene (npr. kod bolesti štitnja-če, menstruacije, trudnoće) mogu uzrokovati nesvjesticu. Brojne tvari koje djeluju na SŽS mogu uzrokovati nesvjesticu koja je neovisna o bilo kakvom toksičnom učinku na vestibularni sustav.

Ponekad, nesvjestica i vrtoglavica mogu biti psihogenog porijekla. Bolesnici s paničnim poremećajem, hiperventilacijskim sindromom, anksioznošću ili depresijom se mogu žaliti na nesvjesticu.

U starijih bolesnika je nesvjestica često multifaktorijalna uslijed nepoželjnih učinaka lijekova i zbog dobi oslabljenih vidnih, vestibularnih i proprioceptivnih osjeta. Dva najčešća specifična uzroka su poremećaji unutarnjeg uha: dobroćudna položajna vrtoglavica i Meniereova bolest.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti osjete; najbolje je postaviti opće-nito pitanje (npr. »Različiti ljudi pod pojmom nesvjestice podrazumijevaju različite osjete. Možete li opisati što podrobnije što osjećate?«). Kratka, ciljana pitanja o tome radi li se o nesvjestici, omaglici, gubitku ravnoteže ili vrtoglavici mogu donekle rasvijetliti tegobu, no nema potrebe za upornom kategorizacijom bolesnika. Drugi podaci su vredniji i jasni:

• Izraženost prvotnog napada
• Izraženost i osobine kasnijih napada
• Jesu li simptomi trajni ili povremeni
• Ako su povremeni, kako su česti i koliko traju
• Čimbenici koji izazivaju/ublažavaju simptome (odnosno, izazvani promjenom položaja glave/tijela)
• Istovremeni simptomi aure (npr. gubitak sluha, punoća u ušima, tinitus)
• Izraženost i povezana nesposobnost

Da li bolesnik ima pojedinačni, nagli napad ili je nesvjestica kronič-na i recidivirajuća? Je li prvi napad bio najizraženiji (vestibularna kriza)? Kako dugo napadi traju i što se čini da ih izaziva i pogoršava? Bolesnika treba ciljano pitati o pokretanju glave, ustajanju, bivanju u anksioznim ili stresnim situacijama, te o menstruaciji (žene, op.prev.). Važni povezani simptomi su glavobolja, gubitak sluha, tinitus, mučni-na i povraćanje, smetnje vida, žarišna slabost i otežano hodanje. Treba procijeniti utjecaj težine napada na život bolesnika: Je li bolesnik pao? Boji li se voziti auto ili izaći iz kuće? Je li izostao s posla?

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uz-ročnih bolesti, uključujući simptome infekcije gornjeg dišnog sustava (bolesti unutarnjeg uha); bol u prsištu, palpitacije ili oboje (srčana bolest); dispneju (plućna bolest); tamnu stolicu (anemija zbog gubitka krvi) i promjene tjelesne težine ili nepodnošenje hladnoće ili topline (bolest štitnjače).

Ranija anamneza treba zabilježiti nedavnu ozljedu glave (obično očite), migrenu, dijabetes, bolesti srca ili pluća te zloporabu droga ili alkohola. Osim bilježenja svih lijekova koji se trenutno uzimaju, anamneza o lijekovima treba utvrditi nedavne promjene lijekova, doziranja ili oboje.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje pregledom vitalnih znakova, uključujući vrućicu, brzi ili nepravilni puls te tlak u ležećem i stojećem stavu, uz bilježenje pada tlaka prilikom ustajanja (ortostatska hipotenzija), te da li ustajanje izaziva simptome. Ako ustajanje izaziva simptome, položajne simptome treba razlikovati od onih izazvanih pokretom glave tako da se bolesnika vrati u ležeći položaj sve dok se simptomi ne povuku a potom ga zamoliti da okrene glavu.

Osnovno je učiniti ORL i neurološki pregled. Dok bolesnik leži, na oči-ma se ciljano traži postojanje, smjer i trajanje spontanog nistagmusa (najbolje dok bolesnik gleda u prazan strop kako bi se izbjegla fiksacija pogleda). Bolesnik se potom polako okrene na lijevi, a zatim na desni bok. Bi-lježi se smjer i trajanje nistagmusa. Ako se nistagmus ne nalazi, izvodi se Dix-Hallpikeov (ili Baranyjev) manevar. Prilikom njega, bolesnik sjedi uspravno na podlozi s pomičnim naslonom, na način da mu se glava, kad je u ležećem položaju, nalazi iznad ruba naslona. Uz podupiranje, bolesnik se naglo spušta u vodoravni položaj, s glavom ekstendiranom prema natrag, 45° ispod horizontale i rotiranom za 45° u lijevo. Bilježe se smjer i trajanje nistagmusa i razvoj vrtoglavice. Bolesnika se vraća u sjedeći položaj a manevar se ponavlja, uz rotaciju u desno. Ako dođe do razvoja nistagmusa, kliničar može vidjeti da li ga fiksacija pogleda (usmjeravanje pogleda na neki predmet) poništava. Prilikom ovih ponavljanih položaja ili manevara, najbolje bi bilo da bolesnik ima Frenzelove leće, koje sprječavaju fiksaciju pogleda koja može poništiti nistagmus.

Uz krevet se izvodi grubo ispitivanje sluha, u zvukovodu se potraži iscjedak i strano tijelo a na bubnjiću se traže znakovi infekcije ili perforacije.

Funkcija malog mozga se ispituje procjenjivanjem držanja tijela te pomoću testa prst–nos i Rombergovog testa. Izvodi se ostatak neurološkog pregleda, uključujući i pregled ostalih moždanih živaca.

TUMAČENJE NALAZA

Tradicionalno je diferencijalna dijagnostika bila zasnovana na toč-noj naravi glavnih tegoba (odnosno, na razlikovanju nesvjestice od omaglice uzrokovane vrtoglavicom). Međutim, nedosljednost bolesnič-kih opisa i niska specifičnost simptoma čine ovaj pristup nepouzdanim. Bolji je pristup koji veću važnost daje početku i trajanju simptoma, čimbenicima koji ih izazivaju i, osobito ORL i neurološkim nalazima.

Neke konstelacije nalaza su jako sugestivne (vidi Tablicu 1), osobito one koje pomažu pri razlikovanju perifernih od centralnih vestibularnih poremećaja.

Periferni: Simptomi koji potječu od uha (npr. tinitus, punoća, gubitak sluha) obično ukazuju na periferni poremećaj. Oni su tipično povezani s vrtoglavicom a ne s generaliziranom nesvjesticom (osim ukoliko uzrok nije nekompenzirana periferna vestibularna slabost). Simptomi su obično paroksizmalni, teški i povremeni; trajna nesvjestica je rijetko uzrokovana perifernom vrtoglavicom. Gubitak svijesti nije povezan s nesvjesticom zbog periferne vestibularne patologije.

Centralni: Simptomi sa strane uha su rijetki, ali su česti poremećaji držanja tijela/ravnoteže. Nistagmus ne prestaje prilikom fiksacije pogleda.

PRETRAGE

Bolesnicima s iznenadnim napadom koji još traje treba učiniti pulsnu oksimetriju i pretragu krvi iz prsta na sadržaj glukoze. Ženama treba učiniti pretragu na trudnoću. Većina kliničara također određuje EKG. Druge pretrage ovise o nalazima (vidi Tablicu 1), ali je u bolesnika s akutnim simptomima koji imaju glavobolju, neurološke poremećaje ili bilo koji drugi nalaz koji ukazuje na etiologiju iz SŽS-a, indicirana MR gadolinijem.

Bolesnicima s kroničnim simptomima treba učiniti MR pomoću gadolinija kako bi se pronašlo dokaz moždanog udara, multiple skleroze ili druge promjene SŽS-a.

Bolesnike kojima su uz krevet učinjene pretrage sluha i vestibularne funkcije a čiji su nalazi poremećeni ili dvojbeni, treba podvrgnuti formalnoj audiometriji i elektronistagmografiji.

Laboratorijske pretrage su rijetko korisne, osim u bolesnika s kronič-nom vrtoglavicom i obostranim gubitkom sluha, kod kojih su indicirane serološke pretrage na sifilis.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok, a obuhvaća i prekid, smanjenje doze ili promjenu svih uzročnih lijekova.

Ako postoji vestibularni poremećaj a misli se kako je posljedica aktivne Meniereove bolesti ili vestibularnog neuronitisa ili labirintitisa, najučinkovitiji lijek za supresiju vestibularnog živca je diazepam (2 do 5 mg po. svakih 6 do 8 h, uz primjenu većih doza kod jake vrtoglavice, pod nadzorom) ili peroralni antihistaminici/antikolinergici (npr. meklizin u dozi od 25 do 50 mg po. tri puta dnevno). Svi ovi lijekovi mogu uzrokovati pospanost, što u nekih bolesnika ograničava njihovu primjenu. Mučnina se može liječiti proklorperazinom u dozi od 10 mg im. četiri puta dnevno ili 25 mg rektalno dva puta dnevno. Vrtoglavica povezana s dobroćudnom paroksizmalnom položajnom vrtoglavicom se liječi Epleyevim manevrom (repozicijom otolita) kojeg izvodi iskusni praktičar. Najbolje je da Meniereovu bolest liječi otorinolaringolog obrazovan u tom području, no početno liječenje se sastoji od dijetalne prehrane s malo soli i diuretika koji štedi K.

Bolesnicima s trajnom ili recidivirajućom vrtoglavicom (poput one zbog jednostranog vestibularnog neuronitis) obično koristi vestibularna rehabilitacijska terapija uz pomoć iskusnog fizikalnog terapeuta. Većina bolesnika dobro kompenzira, premda neki, posebno stariji, imaju više poteškoća. Fizikalna terapija također može pružiti važne informacije o sigurnosti za starije ili osobito onemogućene bolesnike.

Osnove gerijatrije

Kako netko stari, organi uključeni u održavanje ravnoteže lošije funkcioniraju. Primjerice, vid u prigušenoj svjetlosti postaje slabiji, strukture unutarnjeg uha se mijenjanju, propriocepcija postaje slabija a mehanizmi koji nadziru krvni tlak slabije reagiraju (npr. na promjene položaja, postprandijalne potrebe). U starijih osoba je također veća vjerojatnost postojanja srčanih ili cerebrovaskularnih poremećaja koji mogu doprinijeti nesvjestici. Oni također obično uzimaju lijekove koji uzrokuju nesvjesticu, uključujući i one za hipertenziju, anginu, zatajenje srca, konvulzije i anksioznost, kao i neke antibiotike, antihistaminike i lijekove za spavanje. Zbog toga nesvjestica u starijih osoba obično ima više od jednog uzroka.

Premda su neugodne u svakoj životnoj dobi, posljedice nesvjestice i vrtoglavice su osobito problematične za starije osobe. One krhke građe su u znakovitoj opasnosti od pada s posljedičnim prijelomima; u njih strah od kretanja i pada često značajno umanjuje sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti.

Osim od liječenja specifičnih uzroka, stariji bolesnici s nesvjesticom i vrtoglavicom mogu imati koristi od fizikalne terapije i vježbi za jačanje mišića koje pomažu u održavanju samostalnog kretanja dokle god je to moguće.