Bol u zdjelici je u ranoj trudnoći česta, a može pratiti ozbiljne ili bezazlene poremećaje. Neka stanja koja uzrokuju zdjeličnu bol također uzrokuju krvarenje na rodnicu (vidi Krvarenje u ranoj trudnoći). Kod nekih od tih poremećaja (npr. rupturirane ektopične trudnoće, rupturirane ciste hemoragičnog žutog tijela), krvarenje može biti obilno, dovodeći ponekad do hemoragičnog šoka.

Uzroci boli u gornjem dijelu abdomena ili u cijelom abdomenu su slični onima u bolesnica koje nisu u drugom stanju (vidi Bol u abdomenu, akutna).

Etiologija

Uzroci boli u zdjelici u ranoj trudnoći (vidi Tablicu 1) mogu biti

• Porodnički
• Ginekološki, neporodnički
• Neginekološki

Ponekad se ne može naći točnog uzroka.

Najčešći porodnički uzrok je

• Spontani pobačaj (prijeteći, započeti, inkompletni, kompletni, septički, zadržani ili odgođeni)

Najteži porodnički uzrok je

• Rupturirana ektopična trudnoća

Neporodnički ginekološki uzroci obuhvaćaju torziju adneksa, koja je u trudnoći češća jer se u trudnoći zbog žutog tijela jajnici povećavaju, što povećava opasnost od uvrnuća jajnika oko njegovog ligamenta.

Neginekološki uzroci su razne česte bolesti probavnog i mokrać-no-spolnog sustava:

• Virusni gastroenteritis
• Sindrom iritabilnog crijeva
• Apendicitis
• Upalna bolest crijeva
• Infekcija mokraćnog sustava
• Nefrolitijaza

Bol u zdjelici u kasnoj trudnoći mogu biti trudovi ili neki od brojnih neporodničkih uzroka.

TABLICA 1

Obradom treba isključiti potencijalno ozbiljne uzroke koji se mogu liječiti (npr. rupturiranu ili nerupturiranu ektopičnu trudnoću, septični abortus, apendicitis).

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti podatke o trudnoćama i porodima kao i one o pojavi boli (iznenadno ili postupno), lokalizaciji (lokalizirana ili difuzna) te vrsti (grčevita ili tipa kolika). Anamnestički podatak o nezakonitom pokušaju pobačaja ukazuje na septični abortus, ali nepostojanje tog podatka ne isključuju ovu dijagnozu.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome od strane GI i mokraćno spolnog sustava a koji mogu ukazati na uzrok. Važni mokraćno-spolni simptomi su krvarenje (ektopična trudnoća ili pobačaj); sinkopa ili prijeteća sinkopa (ektopična trudnoća); često mokrenje ili disurija (upala mokraćnog sustava) i vaginalni iscjedak uz podatak o spolnom odnosu bez zaštite (upalna bolest zdjelice). Važni GI simptomi su proljev (gastroenteritis, upalna bolest crijeva ili sindrom iritabilnog crijeva); povraćanje (uslijed mnogih poremećaja, uključu-jući gastroenteritis i opstrukciju crijeva) i opstipacija (opstrukcija crijeva, iritabilno crijevo ili funkcionalni poremećaj).

Ranija anamneza treba tražiti bolesti za koje se zna da uzrokuju bol u zdjelici (npr. upalnu bolest crijeva, sindrom iritabilnog crijeva, nefrolitijazu). Treba utvrditi rizične čimbenike za ektopičnu trudnoću (vidi Tablicu 2), spontani pobačaj (vidi Tablicu 3) i opstrukciju crijeva (npr. prethodne operacije abdomena, herniju).

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled započinje utvrđivanjem vitalnih znakova, osobito vrućice i znakova hipovolemije (hipotenzija, tahikardija).

TABLICA 2

TABLICA 3

Obrada se usmjerava na pregled abdomena i zdjelice. Abdomen se palpira u potrazi za osjetljivošću, znakovima nadražaja peritoneuma (tvrdoću, defans, bol pri otpuštanju) uz otkrivanje veličine maternice, te se perkutira zbog otkrivanja timpanizma. Uz pomoć Dopplerske sonde se provjerava akcija fetalnog srca.

Ginekološki pregled obuhvaća pregled cerviksa na kojem se traži iscjedak, dilatacija i krvarenje. Ako postoji iscjedak, treba uzeti uzorak za uzgoj uzročnika u kulturi. Krv i ugrušci se nježno odstranjuju iz forniksa rodnice. Bimanualnim pregledom se provjerava bolnost cerviksa pri pokretanju, postojanje masa ili bolnosti adneksa te veličina maternice.

TUMAČENJE NALAZA

Neki nalazi ukazuju na uzroke zdjelične boli, ali nemaju uvijek di-jagnostičku vrijednost (vidi Tablicu 1).

U svih žena koje u ranoj trudnoći dolaze zbog bolova u zdjelici, treba isključiti najopasniji uzrok–ektopičnu trudnoću–bez obzira na sve druge nalaze. U obzir uvijek treba uzeti i neporodničke uzroke zdjelič-ne boli (npr. akutni apendicitis) te ih treba obraditi na isti način kao kod žena koje nisu u drugom stanju.

Kao i u svakog bolesnika, zabrinjavaju nalazi nadražaja peritoneuma (žarišna bol, defans, bol pri otpuštanju, tvrdoća). Glavni mogući uzroci su apendicitis, rupturirana ektopična trudnoća te ponekad rupturirana cista jajnika. Međutim, izostanak peritonealnog nadražaja ne isključuje ove bolesti te je potrebno biti sumnjičav.

Bol praćena krvarenjem ukazuje na spontani pobačaj ili ektopičnu trudnoću. Otvoreno cervikalno ušće ili istiskivanje tkiva kroz cerviks jako ukazuje na započeti, nepotpuni ili potpuni abortus. Vrućica, tresavica i gnojni iscjedak ukazuju na septični pobačaj (osobito u bolesnica s anamnestičkim podatkom o instrumentalnom zahvatu na uterusu ili pokušaju nezakonitog prekida trudnoće). Upalna je bolest zdjelice za vrijeme trudnoće rijetka, ali moguća.

PRETRAGE

Ako se sumnja da je uzrok boli u zdjelici porodnički, treba izmjeriti β–hCG, odrediti KKS, krvnu grupu i Rh faktor. Ako je bolesnica hemodinamički nestabilna (s hipotenzijom, trajnom tahikardijom ili oboje), treba učiniti reakcije kompatibilnosti krvi i odrediti razinu fibrinogena, razgradnih produkata fibrina te PV i PTV.

Za potvrđivanje intrauterine trudnoće izvodi se ultrazvuk zdjelice. Međutim, izvođenje ultrazvučne pretrage se može i mora odgoditi u hemodinamički nestabilne bolesnice s pozitivnim testom na trudnoću, s obzirom na vrlo veliku vjerojatnost ektopične trudnoće ili spontanog pobačaja s krvarenjem. I transabdominalna i transvaginalna ultrazvuč-na pretraga se izvode prema potrebi. Ako je uterus prazan a iz njega nije istisnuto nikakvo tkivo, postavlja se sumnja na ektopičnu trudno-ću. Ako se Dopplerskim ultrazvukom pokaže da dotoka krvi u adneksa nema ili da je smanjen, postavlja se sumnja na torziju adneksa (jajnika). Međutim, ovaj nalaz nije uvijek prisutan jer može doći do spontane detorzije.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok. Ako se potvrdi ektopična trudnoća, a nije došlo do rupture, često dolazi u obzir primjena metotreksata; može se učiniti salpingotomija ili salpingektomija. Ako je ektopična trudnoća rupturirala ili ako krvari, treba hitno učiniti laparoskopiju ili laparotomiju.

Liječenje spontanog pobačaja ovisi o uzroku pobačaja i bolesničinoj hemodinamskoj stabilnosti. Prijeteći pobačaji se liječe konzervativno, uz peroralnu primjenu analgetika. Započeti, inkompletni, i zadržani pobačaji se liječe lijekovima poput mizoprostola, ili kirurški, evakuacijom uterusa nakon dilatacije cervikalnog kanala. Septični pobačaji se liječe evakuacijom uterusa uz iv. primjenu antibiotika.

Ženama s Rh negativnom krvlju u slučaju krvarenja ili ektopične trudnoće treba dati Rh₀(D) imuni globulin.

Rupturirane ciste žutog tijela i degeneracija mioma maternice se lije-če konzervativno, uz peroralnu primjenu analgetika.

Liječenje torzije adneksa je kirurško; ako je tkivo jajnika održano izvodi se ručna detorzija, a ako je jajnik infarciran i nekrotičan izvodi se ovariektomija ili salpingektomija.