Tinitus je šum u ušima. Od njega pati 10 do 15% stanovništva.

Subjektivni tinitus je osjet zvuka bez zvučnog podražaja a čuje ga samo bolesnik. Većina slučajeva tinitusa je subjektivna.

Objektivni tinitus je rijedak a nastaje zbog zvuka koji stvaraju strukture u blizini uha. Ponekad je tako glasan da ga čuje i liječnik.

Osobine: Tinitus se može opisivati kao zujanje, zvonjava, hukanje, zviždanje ili siktanje a ponekad je raznolik i složen. Objektivni tinitus je tipično pulsirajući (sinkroniziran s radom srca) ili povremeni. Tinitus je najizraženiji u tihom okruženju i bez drugih podražaja, te se stoga često doima najjačim prije spavanja.

Tinitus može biti povremen ili trajan. Trajni je tinitus u najmanju ruku dosadan a često i prilično uznemirujući. Neki se bolesnici na njega privikavaju bolje od drugih; ponekad dolazi do depresije. Stres obič-no dovodi do egzacerbacije tinitusa.

Patofiziologija

Za subjektivni tinitus se smatra da je uzrokovan abnormalnom ak-tivnošću neurona u slušnoj kori. Ona nastaje kad je unos zvuka slušnim putem (pužnica, slušni živac, moždane jezgre, slušna kora) prekinut ili na drugi način promijenjen. Ovaj prekid može dovesti do gubitka supresije unutarnje kortikalne aktivnosti i možda do stvaranja novih neuronskih veza. Neki smatraju da je ova pojava slična pojavi fantomske boli nakon amputacije ekstremiteta. Provodni gubitak sluha (npr. uzrokovan čepom cerumena, upalom srednjeg uha, disfunkcijom Eustahijeve tube) također može biti povezan sa subjektivnim tinitusom, mijenjanjem unosa zvuka u središnji slušni sustav.

Objektivni tinitus je pravi zvuk koji stvaraju fiziološke pojave koje se zbivaju u blizini srednjeg uha. Zvuk obično potječe iz krvnih žila, ili urednih, uz postojanje povećanog ili turbulentnog protoka (npr. uslijed ateroskleroze) ili promijenjenih (npr. kod tumora ili žilnih malformacija). Ponekad škljocanje nastaje zbog mišićnog spazma ili mioklonusa nepčanih mišića ili mišića u srednjem uhu (m. stapedius, m. tensor tympani).

Uzroke treba razlikovati prema tome da li uzrokuju subjektivni ili objektivni tinitus (vidi Tablicu 1).

Subjektivni tinitus: Subjektivni tinitus može nastati uz skoro svaku promjenu koja utječe na slušne putove.

Najčešće promjene su one koje obuhvaćaju osjetno-živčani gubitak sluha, osobito

• Akustička trauma (bukom izazvan osjetno-živčani gubitak sluha)
• Starenje (prezbiakuzija)
• Ototoksični lijekovi
• Meniereova bolest

Uzrok također mogu biti infekcije i promjene SŽS-a (npr. uzrokovane tumorom, moždanim udarom, multiplom sklerozom) koje zahvaća-ju slušne putove.

Tinitus mogu uzrokovati i promjene koje uzrokuju provodni gubitak sluha. U njih spadaju opstrukcija zvukovoda cerumenom, stranim tijelom ili upalom vanjskog zvukovoda. S tinitusom mogu biti povezani i upala srednjeg uha, barotrauma, disfunkcija Eustahijeve tube i otoskleroza.

U nekih bolesnika s tinitusom može biti povezana i disfunkcija temporomandibularnog zgloba.

Objektivni tinitus: Objektivni tinitus obično obuhvaća protok krvi, koji uzrokuje čujni pulsirajući zvuk sinkroniziran s pulsom. Uzroci su

• Turbulentni protok kroz karotidnu arteriju ili jugularnu venu
• Bogato vaskularizirani tumori srednjeg uha
• Arteriovenske malformacije (AVM) tvrde moždane ovojnice

Mišićni spazmi ili mioklonus nepčanih mišića ili mišića srednjeg uha (m. stapedius, m. tensor tympani) mogu uzrokovati čujni zvuk, tipično ritmično škljocanje. Takvi spazmi mogu biti idiopatski ili uzrokovani tumorima, ozljedom glave te infekcijama ili demijelinizirajućim bolestima (npr. multiplom sklerozom). Nepčani mioklonus uzrokuje vidljive pokrete nepca, bubnjića, ili oboje, a koji su istovremeni s pojavom tinitusa.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba zabilježiti trajanje tinitusa, da li se on javlja u jednom ili oba uha te je li trajan ili povremen. Ako je povremen, kliničar treba utvrditi je li redovit i ima li veze s pulsom ili je sporadičan. Treba zabilježiti i sve egzacerbirajuće i olakšavajuće čimbenike (npr. gutanje, položaj glave). Važni istovremeni simptomi su gubitak sluha, vrtoglavica, bol u uhu i iscjedak iz uha.

TABLICA 1

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući dvoslike i otežano gutanje ili govor (ošteće-nja moždanog debla) te žarišnu slabost i promjene osjeta (oštećenje perifernog živčanog sustava). Također treba procijeniti utjecaj tinitusa na bolesnika. Treba zabilježiti je li tinitus dovoljno uznemirujući da izazove znakovitu anksioznost, depresiju ili nesanicu.

Ranija anamneza treba ispitati postojanje rizičnih čimbenika za razvoj tinitusa, uključujući izlaganje jakoj buci, nagle promjene tlaka (zbog ronjenja ili putovanja zrakoplovom), prošle infekcije ili ozljede uha ili SŽS-a, zračenje glave i nedavno jače mršavljenje (opasnost od disfunkcije Eustahijeve tube). Treba utvrditi koji se lijekovi uzimaju, posebice salicilati, aminoglikozidi ili diuretici Henleove petlje.

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled se usmjerava na uho i živčani sustav.

Zvukovod treba pregledati tražeći iscjedak, strano tijelo i cerumen. Na bubnjiću treba tražiti znakove akutne infekcije (npr. crvenilo, izbočivanje), kronične infekcije (npr. perforaciju, kolestetatom) i tumora (crvenkastu ili plavkastu masu). Sluh treba ispitati uz krevet bolesnika.

Ispituju se moždani živci, osobito funkcija vestibularnog živca (vidi Nesvjestica i vrtoglavica), kao i periferna snaga, osjet i refleksi. Pomoću stetoskopa se osluškuje zvuk protoka krvi uzduž karotidnih arterija i jugularnih vena iznad i u blizini uha.

TUMAČENJE NALAZA

U nekim slučajevima tinitus može ukazivati na retrokohlearni proces, poput akustičkog neuroma (dobroćudnog ali invazivnog tumora koji potječe iz vestibularnog dijela 8. moždanog živca u unutarnjem zvukovodu).

Važno je uočiti je li tinitus jednostran, jer se akustički neuromi mogu očitovati samo s jednostranim tintusom. Ova je dijagnoza vjerojatnija ako također postoji jednostrani osjetno-živčani gubitak sluha ili asimetrični gubitak sluha koji je izraženiji u uhu s tinitusom.

Također je važno razlučiti rijetke uzroke objektivnog tinitusa od češćih uzroka subjektivnog tinitusa. Pulsirajući ili povremeni tinitus, kao i onaj udružen sa šumom je skoro uvijek objektivan (premda ga liječnik ne otkriva uvijek). Pulsirajući tinitus je gotovo uvijek bezazlen. Trajni tinitus je obično subjektivan (osim možda onaj uzrokovan venskim hukom, koji se može otkriti po postojanju šuma i često promjenom tinitusa prilikom okretanja glave ili pritiskom na jugularnu venu).

Na specifične uzroke se može posumnjati na osnovi nalaza prilikom pregleda (vidi Tablicu 1). Izlaganje jakoj buci, barotraumi ili određenim lijekovima prije početka tinitusa ukazuju kako su upravo oni uzrok.

PRETRAGE

Sve bolesnike s izraženim tinitusom treba uputiti na opsežnu audiološku obradu kako bi se utvrdilo postojanje, izraženost i vrsta gubitka sluha.

U bolesnika s jednostranim tinitusom i gubitkom sluha potrebno je isključiti akustički neurom putem MR pomoću gadolinija. U osoba s jednostranim tinitusom i urednim sluhom i urednim nalazom prilikom pregleda izvođenje MR nije potrebno, osim ukoliko tinitus ne traje >6 mj.

Ostale pretrage ovise o kliničkoj slici bolesnika (vidi Tablicu 1).

Bolesnicima s vidljivim znakovima krvožilnog tumora u srednjem uhu treba učiniti CT, MR pomoću gadolinija te ih, ukoliko se dijagnoza potvrdi, uputiti subspecijalistu.

Bolesnicima s pulsirajućim objektivnim tinitusom a bez poremećaja uha i audioloških poremećaja potrebna je dodatna obrada krvožilnog sustava (karotidnih, vertebralnih i intrakranijalnih žila). Obrada se obično započinje magnento rezonantnom angiografijom (MRA). Međutim, budući da MRA nema veliku osjetljivost za otkrivanje AVM tvrde moždane ovojnice, mnogi se kliničari potom odlučuju za arteriogram. Ipak, budući da su AVM tvrde moždane ovojnice rijetke, potrebno je odvagnuti znakovite opasnosti od arteriografije naprama mogućim koristima od dijagnoze i liječenja (embolizacijom) ove krvožilne anomalije.

Liječenje

Liječenje osnovne bolesti može ublažiti tinitus. Ispravljanje gubitka sluha (npr. slušnim aparatom) ublažava tinitus u oko 50% bolesnika.

Budući da stres i drugi psihološki čimbenici (npr. depresija) mogu egzacerbirati simptome, njihovo prepoznavanje može biti korisno. Mnogim bolesnicima je lakše kad saznaju da tinitus ne predstavlja ozbiljnu zdravstvenu tegobu. Tinitus također mogu pogoršati kofein i drugi podražaji, tako da se bolesnik treba pokušati odreći njihovog uživanja.

Premda ne postoji specifično liječenje lijekovima niti operacijom, mnogi bolesnici otkrivaju da pozadinska buka ublažava tinitus i pomaže im da zaspu. Nekima koristi maskiranje tinitusa pomoću sprave koja se nosi na isti način kao i slušni aparat, a koja stvara blagi zvuk koji prekriva tinitus. Mnogim bolesnicima pomažu posebni programi liječenja tinitusa. Elektična stimulacija unutarnjeg uha, kao kod umjetne pužnice, ponekad ublažava tinitus, ali je pogodna samo za izrazito gluhe bolesnike.

Osnove gerijatrije

Jedna od 4 osobe s >65 god. ima oslabljeni sluh. Budući da je tinitus čest u ljudi s osjetno-živčanim gubitkom sluha, on je česta tegoba u gerijatrijskoj populaciji.