Bolesnici ili njihovi članovi obitelji mogu primijetiti masu (tvorbu) na vratu, ili se ona može otkriti za vrijeme redovitog pregleda. Masa na vratu može, ovisno o uzroku, biti bezbolna ili bolna. Kad je bezbolna, može proteći dugo vremena prije nego što bolesnik zatraži liječničku pomoć.

Etiologija

Uzroci mase na vratu su mnogobrojni i obuhvaćaju infektivne, zlo-ćudne i prirođene (vidi Tablicu 1).

Najčešći uzroci u mlađih bolesnika su:

• Reaktivni limfadenitis
• Primarna bakterijska infekcija limfnog čvora
• Sistemske infekcije

Reaktivni limfadenitis nastaje zbog reakcije na virusne ili bakterijske infekcije orofarinksa. Neke sistemske infekcije (npr. mononukleoza, HIV, TBC) dovode do povećanja limfnih čvorova–češće generalizirano nego izolirano.

TABLICA 1

Prirođeni poremećaji mogu uzrokovati masu na vratu koja tipično postoji dugo. Najčešći su cista tireoglosalnog duktusa, ciste škržnih lukova te dermoidne i sebacealne ciste.

Zloćudne mase su češće u starijih bolesnika, ali se mogu pojaviti i u mlađih. One mogu predstavljati primarni tumor ili zahvaćanje limfnog čvora primarnim tumorom koji se nalazi u blizini, ili daleko od njega. Oko 60% masa iz supraklavikularnog područja su metastaze iz udaljenih primarnih sijela. Na drugim mjestima na vratu, 80% zloćudnog povećanja limfnih čvorova na vratu potječe iz gornjeg dišnog ili probavnog sustava. Vjerojatna primarna sijela su postero-lateralni rub jezika i dno usne šupljine a nakon njih slijede nazofarinks, nepčana tonzila, laringealna površina epiglotisa i hipofarinks, uključujući i piriformne sinuse.

Štitnjača se može povećati zbog raznih bolesti, uključujući običnu netoksičnu strumu, subakutni tiroiditis te, rjeđe, rak štitnjače.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba zabilježiti kako dugo tvorba postoji i je li bolna. Važni popratni simptomi su grlobolja, simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava i zubobolja.

Osvrtom na druge organske sustave treba pitati o otežanom gutanju ili govoru te o simptomima kronične bolesti (npr. vrućici, mršavljenju, malaksalosti). Zloćudna bolest u toj regiji ili na udaljenom mjestu ponekad uzrokuje simptome na mjestu svog nastanka (npr. kašalj kod raka pluća, otežano gutanje kod raka jednjaka). Budući da brojni karcinomi mogu metastazirati u vrat, za otkrivanje primarnog sijela je potreban potpuni osvrt na sustave.

Ranija anamneza treba sadržavati podatke o HIV-u, TBC-u i rizič-nim čimbenicima za te dvije infekcije. Procjenjuju se čimbenici rizika za razvoj raka, uključujući i konzumaciju alkohola i pušenje (osobito šmrkanje ili žvakanje duhana), loše pristajuće zubne proteze i kroničnu oralnu kandidijazu. Čimbenik rizika može biti i loša higijena usne šupljine.

FIZIKALNI PREGLED

Masa na vratu se palpira kako bi se utvrdila konzistencija (odnosno je li mekana i fluktuirajuća, elastična ili čvrsta) i postojanje i jačina boli. Također treba utvrditi je li masa pomična ili se doima sraslom za kožu ili podležeća tkiva.

U potrazi za znakovima infekcije i drugim vidljivim promjenama se pažljivo pretražuje koža glave, uši, usna šupljina, nazofarinks, orofarinks, hipofarinks i larinks. Perkusijom zuba se kod infekcije korijena utvrđuje jaka bol. Baza jezika, dno usne šupljine, štitnjača i žlijezde slinovnice se palpiraju u potrazi za masom.

U potrazi za masom se palpiraju dojke i prostata, a traži se i poveća-nje slezene. U stolici se traži okultno krvarenje, koje ukazuje na rak GI sustava.

Palpiraju se i ostali limfni čvorovi (npr. aksilarni, inguinalni).

TUMAČENJE NALAZA

Važne osobine za razlikovanje masa na vratu (vidi i Tablicu 1) su brzina nastanka, bol, konzistencija i pomičnost.

Novonastala masa (odnosno ona koja nastaje u roku od nekoliko dana), osobito nakon simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava ili faringitisa, ukazuje na dobroćudnu reaktivnu limfadenopatiju. Naglo nastala bolna masa ukazuje na limfadenitis ili inficiranu dermoidnu cistu.

Kronična masa u mlađih bolesnika ukazuje na cistu. Masa koja se ne nalazi u središnjoj liniji vrata u starijih bolesnika, osobito u onih s čimbenicima rizika se treba smatrati rakom sve dok se ne dokaže suprotno; masa u središnjoj liniji vrata je vjerojatno porijekla štitnjače (dobroćud-na ili zloćudna).

Bol, osjetljivost ili oboje ukazuju na upalu (osobito infektivnog porijekla), dok bezbolna masa ukazuje na cistu ili tumor. Čvrsta, fiksirana, bezbolna masa ukazuje na rak, dok elastična konzistencija i pokretnost ukazuju na druge uzroke.

Generalizirana limfadenopatija i splenomegalija ukazuju na infektivnu mononukleozu ili limforetikularni rak. Samo generalizirana limfadenopatija može ukazivati na infekciju HIV-om, osobito u osoba s čimbenicima rizika.

Crvena i bijela područja sluznice (eritroplakija i leukoplakija) orofarinksa mogu predstavljati zloćudnu promjenu odgovornu za masu na vratu.

Otežano gutanje se može pojaviti kod povećanja štitnjače ili raka sa sijelom na različitim mjestima na vratu. Otežani govor ukazuje na rak koji zahvaća larinks ili povratni živac (n. recurrens).

PRETRAGE

Ako je priroda mase očita (npr. limfadenopatija nakon nedavnog faringitisa) ili ju se nalazi u zdrave mlade osobe a nastala je nedavno i osjetljiva je, dok drugih nalaza nema, nije potrebno odmah izvoditi pretrage. Međutim, bolesnika treba redovito pregledavati; ako se masa ne povuče, potrebna je dodatna obrada.

U većine bolesnika treba učiniti KKS i rendgensku pretragu prsnog koša. U onih kod kojih nalazi ukazuju na specifične uzroke također treba učiniti odgovarajuće pretrage (vidi Tablicu 1).

Ako se pregledom otkrije promjena u usnoj šupljini ili nazofarinksu koja se ne počinje povlačiti za 2 tj., pretrage mogu obuhvaćati CT ili MR i citopunkciju promjene.

U mladih bolesnika bez rizičnih čimbenika za rak glave i vrata, a bez očitih promjena, može se učiniti biopsija mase na vratu.

U starijih bolesnika, osobito onih s čimbenicima rizika za rak, prvo treba dodatnim pretragama utvrditi primarno sijelo; biopsijom mase na vratu se može naprosto otkriti nediferencirani karcinom pločastih stanica nepoznatog primarnog sijela. Takvim bolesnicima treba učiniti direktnu laringoskopiju, bronhoskopiju i ezofageoskopiju, uz biopsiju svih sumnjivih područja. Izvodi se CT glave, vrata i prsnog koša, te po mogućnosti i scintigrafija štitnjače. Ako se primarni tumor ne pronađe, treba učiniti citološku aspiraciju mase na vratu, kojoj se daje prednost pred incizijskom biopsijom jer iza nje ne ostaje ožiljak. Ako je masa na vratu zloćudna a primarni tumor nije pronađen, u obzir dolazi nasumična biopsija nazofarinksa, nepčanih tonzila i baze jezika.

Liječenje

Liječenje se usmjerava na uzrok.