Kašalj je eksplozivni izdisajni pokret kojim se refleksno ili namjerno čiste dišni putovi. To je 5. po redu najčešći simptom koji navodi na odlazak liječniku.

Etiologija

Vjerojatni uzroci kašlja (vidi Tablicu 1) ovise o tome je li simptom akutan (<3 tj.) ili kroničan.

Najčešći uzroci akutnog kašlja su:

• Infekcija gornjeg dišnog sustava (uključujući akutni bronhitis)
• Postnazalni iscjedak
• Pogoršanje KOPB-a
• Pneumonija

Najčešći uzroci kroničnog kašlja su:

• Kronični bronhitis
• Postnazalni iscjedak
• Posljedica infekcije dišnog sustava

TABLICA 1

Uzroci u djece (vidi Kašalj u djece) su slični onima u odraslih, ali češ-ći mogu biti astma i strana tijela.

Vrlo rijetko, otvrdnuti cerumen ili strano tijelo u vanjskom zvukovodu mogu potaknuti refleksni kašalj podražujući aurikularni ogranak n. vagusa. Psihogeni je kašalj još rjeđi a dijagnosticira se isključivanjem.

Evaluacija

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza bi trebala obuhvatiti trajanje i osobine kašlja (npr. je li suh ili produktivan, sa stvaranjem iskašljaja ili krvi) te je li praćen s dispnejom, boli u prsištu ili s oboje.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućeg uzroka, uključujući rinoreju i grlobolju (infekcija gornjeg dišnog sustava, postnazalni iscjedak), vrućicu, tresavicu i pleuralnu bol u prsištu (pneumonija); noćno znojenje i mršavljenje (tumor, TBC); žgaravicu (gastroezofagealni refluks) i poteškoće pri gutanju ili napade gušenja dok bolesnik jede i pije (aspiracija).

Ranija anamneza treba zabilježiti nedavne dišne infekcije (odnosno unutar prethodnih 1 do 2 mj.); alergije, astmu, KOPB i gastroezofagealni refluks; čimbenike rizika (ili dijagnosticirane) infekcije TBC ili HIV-om te podatak o pušenju. Anamneza o lijekovima treba posebno naglasiti primjenu inhibitora ACE. Bolesnike s kroničnim kašljem treba pitati o izlaganju mogućim dišnim iritansima ili alergenima te putovanju ili prebivanju u područjima s endemskim gljivičnim bolestima.

FIZIKALNI PREGLED

Treba provjeriti vitalne znakove i zabilježiti postojanje tahipneje i vrućice.

Općim pregledom treba tražiti znakove respiratornog distresa i kronične bolesti (npr. mršavljenje, letargiju).

Pregled nosa i grla se treba usmjeriti na izgled nosne sluznice (npr. boju, kongestiju) i postojanje iscjetka (iz nosa i u stražnji dio ždrijela). Uši treba pregledati tražeći uzroke refleksnog kašlja.

Vrat i supraklavikularne jame treba pregledati i opipati kako bi se pronašli povećani limfni čvorovi.

Izvodi se potpuni pregled pluća, osobito procjenjujući inspirij i ekspirij, simetričnost dišnih zvukova te postojanje hropaca, zvižduka ili oboje. Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. prigušenost dišnih zvukova).

TUMAČENJE NALAZA

Neki nalazi ukazuju na određene dijagnoze (vidi Tablicu 1).

Drugi važni nalazi su manje specifični. Primjerice, prema boji (npr. žuta, zelena) i gustoći iskašljaja nije moguće razlikovati da li se radi o bakterijskim ili drugim uzrocima. Do zviždanja može doći uslijed nekoliko različitih uzroka. Oskudna hemoptiza može nastati uz kašalj različite etiologije, premda obilnija hemoptiza ukazuje na bronhitis, bronhiektazije, TBC ili primarni rak pluća. Vrućica, noćno znojenje i mršavljenje mogu pratiti mnoge kronične infekcije, kao i rak.

PRETRAGE

Bolesnicima koji od znakova za uzbunu imaju dispneju ili hemoptizu, kao i onima kod kojih se jako sumnja na pneumoniju treba učiniti pulsnu oksimetriju i RTG prsišta, kao i pretrage na TBC i infekciju HIV-om.

U mnogih bolesnika s nalazom znakova za uzbunu kliničari mogu postaviti dijagnozu na osnovi anamneze i tjelesnog pregleda, te zapo-četi liječenje i bez pretraga. U bolesnika bez jasnog uzroka ali bez nalaza znakova za uzbunu, mnogi kliničari empirijski započinju liječenje postnazalnog iscjetka (npr. kombinacijama antihistaminika-dekongestiva, kortikosteroidnim raspršivačima za nos) ili gastroezofagealnog refluksa (npr. inhibitorima protonske pumpe, H₂ blokatorima). Odgovarajući odgovor na te postupke obično čini dodatnu obradu nepotrebnom.

Bolesnicima s kroničnim kašljem kod kojih je liječenje na osnovi pretpostavke neučinkovito, treba učiniti RTG prsišta. Ako su rendgenski nalazi uredni, mnogi kliničari slijedom izvode pretrage na astmu (testovi plućne funkcije uz podražaj metakolinom), bolesti sinusa (CT sinusa) i gastroezofagealni refluks (nadzor ezofagealnog pH). Uzgoj kulture uzročnika iz sputuma je koristan u bolesnika s mogućom indolentnom infekcijom, poput pertusisa, TBC ili netuberkuloznom mikobakterijskom infekcijom. Citološka pretraga sputuma je neinvazivna i treba je učiniti ako se sumnja na rak a bolesnik iskašljava ili ima hemoptizu. CT prsišta i po mogućnosti bronhoskopiju treba učiniti kad se sumnja na rak pluća ili drugi bronhalni tumor (npr. u bolesnika koji dugo puše, koji imaju nespecifične konstitucijske, tj. opće znakove) i u onih kod kojih empirijsko liječenje ne uspije a nalazi preliminarnih pretraga su neodređeni.

Liječenje

Liječenje predstavlja liječenje uzroka.

Rijetki su dokazi koji podupiru primjenu antitusika ili mukolitika. Kašljanje je važan mehanizam za izbacivanje sekreta iz dišnih putova i može pomoći prilikom oporavka od dišnih infekcija. Zbog toga, premda bolesnici često očekuju ili zahtijevaju primjenu antitusika, takvo lije-čenje treba poduzimati oprezno i sačuvati ga za bolesnike s infekcijom gornjih dišnih putova i one koji se liječe od osnovne bolesti a koje kašalj još uvijek muči.

Antitusici deprimiraju centar za kašalj (dekstrometorfan i kodein) ili anesteziraju receptore za rastezanje aferentnih vlakana vagusa u bronhima i alveolama (benzonatat). Dekstrometorfan, srodnik opijata levorfanola, je učinkovit u obliku tableta ili sirupa u dozi od 15 do 30 mg 1 do 4 puta/dan za odrasle ili 0.25 mg/kg 4 puta/dan za djecu. Kodein ima antitusičke, analgetičke i sedativne učinke, ali potencijalni problem predstavlja ovisnost, kao i mučnina, povraćanje, opstipacija i navikavanje. Uobičajene doze iznose 10 do 20 mg po. svakih 4 do 6 h prema potrebi za odrasle i 0.25 do 0.5 mg/kg po. 4 puta/dan za djecu. Drugi opijati (hidrokodon, hidromorfon, metadon, morfin) imaju antitusičke osobine ali ih se izbjegava zbog velike opasnosti od ovisnosti i zloporabe. Benzonatat, srodnik tetrakaina, koji postoji u obliku tekućinom ispunjenih kapsula, je učinkovit u dozi od 100 do 200 mg po. tri puta dnevno.

Ekspektoransi smanjuju viskoznost i olakšavaju ekspektoraciju (iskašljavanje) sekreta ali su ograničeno korisni. Najčešće se primjenjuje guaifenezin (200 do 400 mg po. svaka 4 h u obliku sirupa ili tableta) jer nema ozbiljnijih neželjenih učinaka, ali postoji čitav niz ekspektoransa, uključujući bromheksin, ipekakuanu, zasićenu otopinu kalijeva jodida i domiodol. Ekspektoransi u obliku aerosola, u koje spadaju izoproterenol, beklometazon, N–acetilcistein i DNKza, su općenito rezervirani za bolničko liječenje kašlja kod bronhiektazija ili cistične fibroze. Odgova-rajuća hidracija može olakšati ekspektoraciju, kao i inhalacija vodene pare, premda niti jedna od ovih metoda nije ozbiljnije ispitana.

Lokalna primjena pastila ili sirupa od bagrema, likvoricije, glicerina, meda i divlje trešnje uzrokuje lokalno i možda emocionalno olakšanje, no nije poduprta znanstvenim dokazima.

Protusici, koji stimuliraju kašalj, su indicirani kod bolesti poput cistične fibroze i bronhiektazija, kod kojih se smatra kako je produktivni kašalj važan za čišćenje dišnih putova i održanje plućne funkcije. DNA-aza ili hipertonična fiziološka otopina se primjenjuju uz fizikalnu terapiju prsišta i položajnu drenažu kako bi se potaknuo kašalj i iskašljavanje. Čini se kako je ovaj pristup koristan kod cistične fibroze ali ne i kod većine drugih uzroka kroničnog kašlja.

Bronhodilatatori, poput salbutamola i ipratropija ili inhalacija kortikosteroida mogu biti učinkoviti kod kašlja nakon infekcije gornjeg dišnog sustava i astme praćene kašljem.