Opstipacija je otežana ili rijetka defekacija, tvrda stolica ili osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva.

Mnogi ljudi netočno misle da je svakodnevna defekacija nužna, te se žale na opstipaciju ako imaju stolicu u većim vremenskim razmacima. Druge zabrinjava izgled (količina, oblik, boja) ili konzistencija stolice. Ponekad je glavna tegoba nezadovoljstvo samom defekacijom ili osjećaj nepotpunog ispražnjenja crijeva nakon defekacije. Opstipaciju se okrivljuje za mnoge tegobe (abdominalnu bol, mučninu, zamor, anoreksiju) koje su zapravo simptom osnovne bolesti (npr. sindroma iritabilnog kolona, depresije). Bolesnici ne bi trebali očekivati da im svakodnevno pražnjenje crijeva ublaži sve simptome a postupke za poboljšanje crijevnih navika bi trebalo poduzeti u razumnoj mjeri.

Opsesivno-kompulzivni bolesnici često osjećaju potrebu da se svakodnevno riješe »nečistih« tvari. Takve osobe često provode previše vremena na nužniku ili postaju kronični korisnici purgativa.

Etiologija

Opstipacija se može podijeliti u akutnu i kroničnu (vidi Tablicu 1). Akutna opstipacija ukazuje na organski uzrok, najčešće

• Crijevnu opstrukciju
• Adinamični ileus
• Lijekove

Kronična opstipacija može biti organska ili funkcionalna, najčešće uslijed

• Funkcionalnih poremećaja
• Lijekova

U mnogih bolesnika je opstipacija povezana s usporenim pomicanjem sadržaja kroz debelo crijevo. Ovo usporenje može biti uzrokovano lijekovima, organskim stanjima ili poremećajem funkcije defekacije (odnosno disfunkcijom dna zdjelice). Bolesnici s poremećenom defekacijom ne stvaraju dovoljne propulzivne sile u rektumu, ne opuštaju puborektalni mišić i vanjski i unutarnji analni sfinkter prilikom defekacije, ili oboje. Sindrom iritabilnog crijeva (eng. irritable bowel syndrome–IBS) se odnosi na simptome (npr. abdominalnu neugodu i promijenjene crijevne navike) u bolesnika koji općenito imaju normalnu pasažu kroz debelo crijevo i normalne anorektalne funkcije. Međutim, moguća je istovremena s IBS-om povezana poremećena defekacija.

TABLICA 1

Prejako napinjanje, ponekad uslijed disfunkcije dna zdjelice, može doprinijeti anorektalnoj patologiji (npr. hemoroidima, analnim fisurama i prolapsu rektuma) te možda i sinkopi. Fekalna impakcija, koja može uzrokovati opstipaciju ili se zbog nje razviti, je također česta u starijih bolesnika, osobito uz dugotrajno mirovanje u krevetu ili smanjenu tjelesnu aktivnost. Također je česta nakon primjene barijevog kontrasta na usta ili u obliku klizme.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi sadašnju i raniju anamnezu (odnosno onu cijeloživotnu) učestalosti stolice, njezine konzistencije, potrebu za napinjanjem ili izvođenjem perinealnih manevara (npr. pritiskanje perineuma, glutealnog područja, rektovaginalne stijenke) prilikom defekacije, zadovoljstvo nakon defekacije te učestalost i trajanje primjene laksativa ili klizmi. Neki bolesnici poriču prethodnu opstipaciju, no uz ciljana pitanja priznaju da im je po defekaciji potrebno 15 do 20 min. Važni istovremeni simptomi obuhvaćaju postojanje, količinu i trajanje krvarenja u stolici.

Osvrtom na druge organske sustave se traže simptomi uzročnih poremećaja, uključujući promjenu promjera stolice ili nalaz krvi u njoj (što ukazuje na rak). Također treba tražiti sistemske simptome koji ukazuju na kroničnu bolest (npr. mršavljenje).

Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o poznatim uzrocima, uključujući prethodne kirurške zahvate u abdomenu, hipotireozu, diabetes mellitus, neurološke poremećaje (npr. Parkinsonovu bolest, multiplu sklerozu) i ozljedu kralježnične moždine. Treba utvrditi koji su lijekovi propisani na recept kao i koji se uzimaju bez recepta, uz ciljana pitanja o antikolinergicima i opijatima.

FIZIKALNI PREGLED

Općim pregledom se traže znakovi sistemske bolesti, uključujući vrućicu i kaheksiju. Palpacijom se traže mase u abdomenu. Rektalni pregled treba učiniti ne samo zbog fisura, striktura, krvi ili masa (uključujući fekalnu impakciju) već i zbog utvrđivanja analnog tonusa u mirovanju (puborektalno »podizanje« kad bolesnik stisne analni sfinkter), spuštanja perineuma tijekom simulirane defekacije i rektalnog osjeta. Bolesnici s poremećajima defekacije mogu imati povišen analni tonus u mirovanju (ili anizam), smanjen (odnosno <2 cm) ili povećan (odnosno >4 cm) perinalni pomak i/ili paradoksalnu kontrakciju puborektalnog mišića tijekom simulacije defekacije.

TUMAČENJE NALAZA

Akutna opstipacija: Napeti, prošireni, timpanični abdomen, osobito kad postoji mučnina i povraćanje ukazuju na mehaničku opstrukciju.

Akutna opstipacija koja se podudara s početkom uzimanja opstipira-jućeg lijeka u bolesnika sa znakovima za uzbunu ukazuje da je uzrok lijek.

Novonastala opstipacija koja traje tjednima ili se pojavljuje povremeno, s povećanom učestalošću ili izraženošću bez poznatog uzroka, ukazuje na tumor debelog crijeva ili drugi uzrok djelomične opstrukcije.

Kronična opstipacija: Određeni simptomi (npr. osjećaj anorektalne zapriječenosti, dugotrajna ili otežana defekacija), osobito u povezanosti s poremećenim (odnosno smanjenim ili povećanim) pokretima perineuma tijekom simulacije defekacije ukazuju na poremećaj defekacije. Prejako napinjanje ili dugotrajna i nezadovoljavajuća defekacija, uz digitalno pražnjenje anusa, također ukazuju na poremećaj defekacije.

Bolesnici s IBS-om tipično uz poremećene crijevne navike osjećaju i bol u abdomenu. Kronična opstipacija uz umjerenu abdominalnu neugodu u okolnostima dugotrajne primjene laksativa ukazuje na opstipaciju tipa spore pasaže. Bolesnici s fekalnom impakcijom mogu imati gr-čeve i defecirati vodenastu sluz ili feces oko impaktirane mase, oponašajući proljev (paradoksalna dijareja).

PRETRAGE

Pretrage ovise o kliničkoj slici.

Opstipacija s jasnom etiologijom (lijekovi, ozljeda, mirovanje u krevetu) se može liječiti simptomatski bez dodatne obrade.

Bolesnicima sa simptomima crijevne opstrukcije je potrebno učiniti nativne rendgenske slike abdomena u ležećem i stojećem položaju, po mogućnosti uz pomoć klizme u vodi topljivog kontrasta kako bi se utvrdila opstrukcija debelog crijeva, te možda CT ili rendgen tankog crijeva pomoću barijevog kontrasta.

Većini bolesnika bez jasne etiologije treba učiniti sigmoidoskopiju ili kolonoskopiju te laboratorijsku obradu (KKS, tiroid-stimulirajući hormon, glukozu natašte, elektrolite i Ca).

Dodatne pretrage su obično rezervirane za bolesnike čiji su nalazi prije spomenutih pretraga poremećeni ili za one koji ne odgovaraju na simptomatsko liječenje. Ako je primarna tegoba rijetka defekacija, potrebno je pomoću kontrastnih markera ili scintigrafije izmjeriti vrijeme prolaza kroz debelo crijevo. Ako je primarna tegoba poteškoća pri defekaciji, potrebno je učiniti anorektalnu manometriju i rektalnu ekspulziju balona.

Liječenje

• Razmisliti o prestanku uzimanja uzročnog lijeka (neki mogu biti neophodni)
• Povećati količinu vlakana u prehrani
• Može se pokušati s kratkotrajnom primjenom osmotskih laksativa Sve otkrivene poremećaje treba liječiti.

TABLICA 2

Tvari koje se koriste za liječenje opstipacije su sažeto prikazane u Tablici 2. Laksative treba primjenjivati razumno. Neke tvari (npr. fosfati, mekinje, celuloza) vežu lijekove i ometaju apsorpciju. Brza pasaža fecesa može ubrzati prolazak lijekova i hranjivih tvari kroz područje gdje se oni optimalno apsorbiraju.

Kontraindikacije za primjenu laksativa i purgativa su

• Akutna abdominalna bol nepoznatog porijekla
• Upalne bolesti crijeva
• Crijevna opstrukcija
• GI krvarenje
• Fekalna impakcija

Prehrana i ponašanje: Prehrana treba sadržavati dovoljno vlakana (tipično 15 do 20 g/dan) kako bi se osigurao dovoljni volumen stolice. Biljna vlakna, koja su najvećim dijelom neprobavljiva i ne apsorbiraju se, povećavaju volumen stolice. Neke sastavnice vlakana također apsorbiraju tekućinu, omekšavajući stolicu i olakšavajući njezinu pasažu. Preporučeni izvori su voće i povrće, kao i žitarice koje sadrže mekinje. Nadomještanje vlakana je osobito učinkovito kod liječenja opstipacije s normalnom pasažom ali nije jako učinkovito kod opstipacije s usporenom pasažom ili kod poremećaja defekacije.

Korisne mogu biti promjene načina života. Bolesnik treba pokušati prazniti crijeva svakoga dana u isto vrijeme, po mogućnosti 15 do 45 min. nakon doručka, jer probava hrane potiče pokrete crijeva. Početnim nastojanjima obavljanja redovite stolice bez žurbe se može pomoći supozitorijima glicerina.

Objašnjavanje je važno, ali je opsesivno-kompluzivne bolesnike teško uvjeriti kako je njihov odnos prema defekaciji poremećen. Liječnici moraju objasniti kako svakodnevno pražnjenje crijeva nije obavezno, kako crijevima treba dati priliku za funkcioniranje i da im česta primjena laksativa ili klizmi (> jednom/3 dana) tu priliku uskraćuje.

Vrste laksativa: Tvari koje povećavaju obujam stolice (npr. psilij, Ca polikarbolfil, metilceluloza) djeluju sporo i nježno i najbezopasnije su tvari koje potječu pražnjenje stolice. Pravilna primjena obuhvaća postupno povećanje doze – za sprječavanje tvrde stolice najbolje je uzimanje 3 ili 4 puta dnevno uz dovoljno tekućine (npr. uz dodatak 500 ml tekućine dnevno) – sve dok stolica ne postane meška i obilnija. Napuhnutost se može ublažiti postupnim povećavanjem doze prehrambenih vlakana sve do preporučene, ili zamjenom umjetnim pripravkom vlakana kao što je metilceluloza.

Osmotske tvari sadrže slabo apsorbirajuće polivalentne ione (npr. Mg, fosfat, sulfat), polimere (npr. polietilen glikol) ili ugljikohidrate (npr. laktulozu, sorbitol) koji zaostaju u crijevu, povećavajući intraluminalni osmotski tlak i tako navlačeći vodu u crijevo. Povećani obujam potiče peristaltiku. Ove tvari obično djeluju u roku od 3 h.

Općenito su, pri redovitoj uporabi, osmotski laksativi prilično bezopasni. Međutim, Na fosfat se ne smije upotrebljavati za pražnjenje crijeva jer ponekad, može izazvati akutno zatajenje bubrega, čak i nakon samo jedne primjene pripravka za pražnjenje crijeva. Do takvih zbivanja dolazilo je ponajprije u starijih bolesnika, u onih s već postojećom boleš-ću bubrega i onih koji su uzimali lijekove koji utječu na perfuziju ili funkciju bubrega (npr. diuretike, inhibitore ACE, blokatore angiotenzinskih II receptora). Osim toga, Mg i fosfati se djelomice apsorbiraju, te u nekim stanjima (npr. bubrežnoj insuficijenciji) mogu biti pogubni. Natrij (u nekim pripravcima) može dovesti do pogoršanja srčane dekompenzacije. U velikim ili čestim dozama, ovi lijekovi mogu poremetiti ravnotežu tekućine i elektrolita. Kod pristupa pražnjenju crijeva zbog dijagnostike ili kirurškog zahvata ili ponekad kod opstipacije, primjenjuju se velike količine uravnoteženog osmotskog sredstva (npr. polietilen glikol–otopina elektrolita) peroralno ili nazogastričnom sondom.

Sekretorni ili stimulirajući purgativi (npr. fenolftalein, bisakodil, antrakinoni, ricinusovo ulje) djeluju nadražujući sluznicu crijeva ili neposredno podražujući submukozni i mijenterički pleksus. Premda je fenolftalein u SAD-u povučen s tržišta nakon što su istraživanja na životinjama pokazala da je možda karcinogen, to u ljudi nije potvrđeno. Bisakodil učinkovito pomaže pri kroničnoj opstipaciji. Antrakinoni Senna, Cascara Sagrada, Aloe i rabarbara su česte sastavnice biljnih laksativa i onih koji se kupuju bez recepta. Oni nepromijenjeni prolaze kroz debelo crijevo gdje ih metabolizam bakterija pretvara u aktivni oblik. Nepoželjni učinci obuhvaćaju alergijske rekacije, smanjenje elektrolita, melanozu kolona i purgativni kolon. Melanoza kolona je smeđkasto crna pigmentacija debelog crijeva nepoznate etiologije. Purgativni kolon podrazumijeva promjene anatomije debelog crijeva koje su primijećene pri primjeni barijeve klizme u bolesnika koji su kronični korisnici stimulirajućih laksativa. Nije jasno je li purgativni kolon, koji se pripisuje antrakinonskom uništenju mijenteričkog pleksusa uzrokovan trenutno dostupnim sredstvima ili drugim neurotoksičnim tvarima (npr. podofilinom), koje više nisu dostupne. Čini se kako uz dugotrajnu primjenu antrakinona ne postoji povećana opasnost od raka debelog crijeva.

Klizme se mogu primjenjivati, kako one od vode iz slavine, tako i one od kupovnih hipertoničnih otopina.

Emolijensi, sredstva za omekšanje (op. prev) (npr. dokuzat, mineralno ulje) djeluju sporo, omekšavajući stolicu i olakšavajući pasažu. Međutim, oni nisu snažni stimulatori defekacije. Dokuzat je surfaktant, koji omogućuje ulazak vode u fekalnu masu kako bi istu omekšala i povećala joj obujam.

Fekalna impakcija: Fekalna impakcija se na početku liječi klizmama vode iz slavine, a potom malim klizmama (100 ml) kupovnih hipertoničnih otopina (npr. Na fosfata). Ako učinak izostane, potrebna je manualna fragmentacija i oslobađanje impaktiranih masa. Ovaj je postupak bolan, tako da se preporučuje perirektalna i intrarektalna primjena lokalnog anestetika (npr. 5%-tne lidokainske ili 1%-tne dibukainske masti). Neke je bolesnike potrebno sedirati.

Osnove gerijatrije

Opstipacija je česta u starijih osoba zbog prehrane siromašne vlaknima, manjka tjelesne aktivnosti, istovremenih zdravstvenih tegoba i primjene opstipirajućih lijekova. Mnoge starije osobe imaju pogrješna shvaćanja o normalnim crijevnim navikama te redovito koriste laksative. Druge promjene koje predisponiraju starije na opstipaciju su smanjena rastezljivost rektuma i poremećeni osjet u rektumu (poput toga da su za izazivanje potrebe za defekacijom potrebne veće količine stolice).