Svrbež (pruritus) je simptom koji može uzrokovati priličnu neugodnost i jedan je od najčešćih razloga savjetovanja s dermatologom. Svr-bež dovodi do češanja, koje može uzrokovati upalu, oštećenje kože i sekundarnu infekciju. Koža može postati lihenificirana, perutava i izgrebana.
Patofiziologija
Svrbež mogu izazvati različiti podražaji, uključujući blagi dodir, vibraciju i vunena vlakna. Osjećaj svrbeža nastaje posredstvom niza posrednika i različitim mehanizmima.
Posrednici: Jedan od najvažnijih posrednika je histamin. On se stvara i pohranjuje u mastocitima kože a otpušta pri odgovoru na različite podražaje. Drugi posrednici (npr. neuropeptidi) mogu ili izazvati otpuštanje histamina, ili i sami djelovati kao pruritogeni, što objašnjava zbog čega antihistaminici svrbež nekad ublažavaju, a nekad ne. Opijati imaju centralno, ali i periferno pruritogeno djelovanje, izazivajući histaminom posredovani svrbež.
Načini nastanka: Postoje četiri načina nastanka svrbeža:
- Dermatološki–tipično uzrokovan upalnim ili patološkim procesima (npr. urtikarija, ekcem)
- Sistemski–povezan s bolestima drugih organa osim kože (npr. kolestazom)
- Neurološki–povezan s bolestima SŽS-a ili perifernog živčanog sustava (npr. multiplom sklerozom)
- Psihogeni–povezan s psihijatrijskim poremećajima
Jaki svrbež potiče češanje, koje može uzrokovati sekundarne prom-jene kože (npr. upalu, ogrebotine, infekciju), koje mogu izazvati dodatni svrbež. Međutim, češanjem se svrbež privremeno ublažava zbog aktivacije inhibicijskih živčanih putova.
Etiologija
Svrbež može biti simptom primarne kožne bolesti, ili, rjeđe, sistemske bolesti (vidi Tablicu 1).
TABLICA 1
NEKI UZROCI SVRBEŽA |
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
PRIMARNE KOŽNE BOLESTI
|
|
Atopični dermatitis
|
Crvenilo, moguća lihenifikacija, pilarna keratoza, kseroza, Dennie-Morganove crte, naglašeni crtež na dlanovima
Obično atopija ili kronični recidivirajući dermatitis u obiteljskoj anamnezi
|
Klinička obrada
|
Kontaktni dermatitis
|
Dermatitis nakon dodira s alergenom; crvenilo, vezikule
|
Klinička obrada
|
Dermatofitoze (npr. tinea capitis, tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis)
|
Lokalizirani svrbež, okrugle promjene s izdignutim, ljuskavim rubovima, područja alopecije
U odraslih često u području spolovila i stopala; u djece na glavi i tijelu
Ponekad predisponirajući čimbenici (npr. vlažnost, pretilost)
|
Pretraga ostružaka promjena pomoću KOH
|
Lichen simplex chronicus
|
Područja zadebljanja kože zbog ponavljanog češanja
Promjene su neupadljivi crveni, ljuskavi plakovi koji su dobro ograničena, gruba područja lihenificirane kože
|
Klinička obrada
|
Pedikuloza
|
Česta mjesta su vlasište, aksile, područje struka i pubično područje
Područja ekskorijacija, moguće točkaste promjene zbog svježih ugriza, moguć obostrani blefaritis
|
Nalaz jajašaca (gnjida) i ponekad ušiju
|
Psorijaza
|
Plakovi prekriveni srebrnastim ljuskama, tipično na ekstenzornim površinama laktova, koljena, na vlasištu i trupu
Svrbež ne mora biti ograničen na plakove
Moguć artritis malih zglobova koji se očituje s ukočenošću i boli
|
Klinička obrada
|
Svrab
|
Male crvene ili tamne papule na jednom kraju tanke, izvijugane, blago ljuskave crte duge do 1 cm (hodnik). Moguće između prstiju, u području pojasa, na fleksornim površinama, areolama bradavica u žena i spolovilu muškaraca; jaki noćni svrbež ;
Slični simptomi u obitelji ili uskom društvenom krugu ljudi
|
Klinička obrada
Mikroskopska pretraga ostružaka kože iz područja hodnika
|
Urtikarija
|
Blijede, ograničene, izdignute, crvene promjene sa središnjim bljedilom
Može biti akutna ili kronična (≥6tj.)
|
Klinička obrada
|
Kseroza (suha koža)
|
Najčešća u zimi; suha, perutava koža koja svrbi, uglavnom na nogama; egzacerbacija na suhom, toplom zraku
|
Klinička obrada
|
SISTEMSKI POREMEĆAJI
|
Alergijska reakcija, unutarnja (brojne konzumirane tvari)
|
Generalizirani svrbež, makulopapularni ili urtikarijski osip
Može postojati poznata ili neotkrivena alergija
|
Pokušaj izbjegavanja
Ponekad kožno testiranje na alergene
|
Rak (npr. Hodgkinov limfom, polycythemia vera, mycosis fungoides)
|
Svrbež može prethoditi drugim simptomima
Pečenje slično svrbežu, ponajprije na nogama (Hodgkinov limfom)
Svrbež nakon kupanja (polycythemia vera)
Heterogene promjene na koži – plakovi, mrlje, tumori, eritrodermija (mycosis fungoides)
|
KKS
Razmaz periferne krvi
RTG prsišta
Biopsija (koštane srži kod policitemije vere, limfnog čvora kod Hodgkinovog limfoma, kožne promjene kod mycosis fungoides)
|
Kolestaza
|
Nalazi koji ukazuju na oštećenje ili disfunkciju jetre/žučnog mjehura (npr. žutica, steatoreja, zamor, bol u desnom gornjem kvadrantu)
|
Obrada uzroka žutice
|
Dijabetes*
|
Često mokrenje, žeđ, mršavljenje, promjene vida
|
Pretraga na glukozu u mokraći i krvi
Hb A1C
|
Lijekovi i druge tvari (npr ASK, barbiturati, morfij, kokain, penicilin, neki lijekovi protiv gljivica, kemoterapeutici)
|
Anamnestički podatak o uzimanju
|
Klinička obrada
|
Sideropenična anemija
|
Zamor, glavobolja, razdražljivost, nepodnošenje tjelovježbe, pika, opadanje kose
|
Hb, Hkt, eritrocitni pokazatelji, serumski feritin, željezo i TIBC
|
Multipla skleroza
|
Povremeni jaki svrbež, obamrlost, žmarci u ekstremitetima, optički neuritis, gubitak vida, spastičnost ili slabost, vrtoglavica
|
MR
Pretraga likvora
Evocirani potencijali
|
Psihijatrijske bolesti
|
Linearne ekskorijacije, postojanje psihijatrijske bolesti (npr. kliničke depresije, deluzija o parazitozama)
|
Klinička obrada
Dijagnoza se postavlja isključivanjem
|
Bubrežne bolesti
|
Krajnji stadij bubrežne bolesti; generalizirani svrbež koji se može pogoršati tijekom dijalize, najizraženiji na leđima
|
Dijagnoza se postavlja isključivanjem
|
Bolesti štitnjače*
|
Mršavljenje, palpitacije, znojenje, razdražljivost (hipertireoza)
Debljanje, depresija, suhoća kože i kose (hipotireoza)
|
TSH, T4
|
*Svrbež obično nije prvi ili glavni simptom koji bolesnika dovodi liječniku.
KOH = kalijeva lužina; Hb A1C = glikozilirani hemoglobin; TSH = tiroid-stimulirajući hormon; T4 = tiroksin.
|
Kožne bolesti: Mnoge bolesti kože izazivaju svrbež. Najčešće su:
- Suhoća kože
- Atopični dermatitis (ekcem)
- Kontaktni dermatitis
- Gljivične infekcije kože
Sistemske bolesti: Kod sistemskih bolesti se svrbež može pojaviti uz kožne promjene ili bez njih. Međutim, kad postoji jaki svrbež bez da se pronađu kožne promjene, treba razmotriti mogućnost sistemske bolesti ili uzročnog lijeka. Sistemske bolesti uzrokuju svrbež rjeđe od bolesti kože, no neke od češćih su:
- Alergijske reakcije (npr. na hranu, lijekove, ugrize/ubode)
- Kolestaza
- Kronično zatajenje bubrega
Rjeđi sistemski uzroci svrbeža su hipertireoza, hipotireoza, dijabetes, nedostatak željeza, herpetiformni dermatitis i policitemija vera.
Lijekovi: Lijekovi mogu izazvati svrbež u vidu alergijske reakcije ili neposrednim izazivanjem otpuštanja histamina (najčešće morfij, neka iv. kontrastna sredstva).
ANAMNEZA
Sadašnja anamneza treba utvrditi kada je svrbež započeo i na kojem mjestu, njegov razvoj, trajanje i obrazac pojavljivanja (npr. noću, danju, povremeno ili trajno, u vezi s godišnjim dobima), te da li postoji i osip. Treba uzeti i podrobnu anamnezu o lijekovima i drugim tvarima, i peroralnima (npr. opijati, kokain, ASK, propisani lijekovima i oni koji se kupuju bez recepta) i lokalno primjenjivanima (npr. hidrokortizon, benadril, mlijeka za tijelo). Anamneza treba također obuhvaćati podatke o čimbenicima koji ublažavaju ili pojačavaju svrbež.
Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uz-ročnih poremećaja, uključujući steatoreju i bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena (kolestaza); opće simptome vrućice, mršavljenja i noćnog znojenja (rak); povremenu slabost, obamrlost, žmarce i vidne poremećaje ili gubitak vida (multipla skleroza), razdražljivost, znojenje, mršavljenje i palpitacije (hipertireoza) ili depresiju, suhoću kože i debljanje (hipotireoza), često mokrenje, pretjeranu žeđ i mršavljenje (dijabetes) te glavobolju, piku, ispadanje kose i nepodnošenje tjelovježbe (sideropenična anemija).
Ranija anamneza treba otkriti poznate uzročne bolesti (npr. bolest bubrega, kolestatski poremećaj, rak liječen kemoterapijom) i bolesnikovo emocionalno stanje. Socijalna anamneza se treba usredotočiti na članove obitelji sa sličnim svrbežem i kožnim simptomima (npr. svrab, ušljivost), na povezanost sa zanimanjem ili dodirom s biljkama, životinjama ili kemikalijama, te na podatke o nedavnom putovanju.
FIZIKALNI PREGLED
Fizikalni pregled započinje traženjem kliničkih znakova žutice, mršavljenja ili debljanja i zamora.
Kožu treba pažljivo pregledati, bilježeći postojanje, morfologiju, proširenost i raspored promjena. Također treba uočiti znakove sekundarne infekcije (npr. crvenilo, edem, toplinu, stvaranje krusta žute boje ili boje meda).
Pregledom treba uočiti povećanje limfnih čvorova koje ukazuje na rak. Pregled abdomena se treba usmjeriti na traženje organomegalije, masa i bolnosti (kolestatski poremećaj ili rak). Neurološki pregled se usmjerava na traženje slabosti, spastičnosti ili obamrlosti (multipla skleroza).
ZNAKOVI ZA UZBUNU
- Opći simptomi mršavljenja, zamora, noćnog znojenja
- Slabost u ekstremitetima, obamrlost ili žmarci
- Abdominalna bol i žutica
- Često mokrenje, jaka žeđ, mršavljenje
TUMAČENJE NALAZA
Opći svrbež koji započinje ubrzo nakon uzimanja lijeka je vjerojatno njime i uzrokovan. Lokalizirani svrbež (često praćen osipom) koji nastaje na mjestu dodira s nekom tvari je vjerojatno izazvan tom tvari. Međutim, mnoge je sistemske alergije teško otkriti jer su bolesnici prije pojave svrbeža tipično konzumirali različite namirnice i bili u dodiru s brojnim tvarima. Na sličan način može biti teško otkriti uzročni lijek u bolesnika koji uzima više lijekova. Ponekad je bolesnik mjesecima, ili čak godinama prije razvoja reakcije uzimao uzročni lijek.
Ako etiologija nije odmah jasna, na dijagnozu mogu ukazati izgled i smještaj kožnih promjena (vidi Tablicu 1).
U manjeg broja bolesnika, kod kojih kožnih promjena nema, u obzir dolazi sistemski poremećaj. Neki poremećaji, koji uzrokuju svrbež, se prilikom obrade odmah uočavaju (npr. kronično zatajenje bubrega, kolestatska žutica). Na druge sistemske poremećaje koji uzrokuju svrbež ukazuju nalazi (vidi Tablicu 1). Svrbež je rijetko prvi znak značajne sistemske bolesti (npr. policitemije vere, nekih oblika raka, hipertireoze).
PRETRAGE
Dijagnoza mnogih dermatoloških bolesti se postavlja klinički. Međutim, kad je svrbež praćen neupadljivim kožnim promjenama nesigurne etiologije, može biti potrebno učiniti biopsiju. Kad se sumnja na alergijsku reakciju, ali se ne zna njezin uzrok, često se izvodi kožno testiranje (ili ubodno ili pomoću flastera, ovisno o uzroku na koji se sumnja). Kad se sumnja na sistemsku bolest, pretrage se usmjeravaju prema uzroku na koji se sumnja i obično obuhvaćaju KKS, određivanje pokazatelje funkcije jetre, bubrega i štitnjače, te odgovarajuću obradu za pronalaženje zloćudne bolesti.
Liječenje
Svaka osnovna bolest se liječi. Potporno liječenje obuhvaća (vidi i Tablicu 2):
- Lokalnu njegu kože
- Lokalno liječenje
- Sistemsko liječenje
Lokalna njega kože: Svrbež bilo kojeg uzroka se ublažava kupanjem u hladnoj ili mlačnoj (ali ne vrućoj) vodi, blagim ili hidratantnim sapunom, ograničenim trajanjem i učestalošću kupanja, čestim mazanjem kože, vlaženjem suhog zraka i izbjegavanjem nošenja nadražujuće ili uske odjeće. Može pomoći i izbjegavanje nošenja lokalnih iritirajućih tkanina (npr. vunenih).
TABLICA 2
NEKI NAČINI LIJEČENJA SVRBEŽA |
Lijek/tvar
|
Uobičajeni način primjene
|
Napomene
|
LOKALNO LIJEČENJE
|
Kapsaicinska krema
|
Nanositi na zahvaćena područja redovito u potrebnom vremenskom razdoblju
|
Za učinak može trebati ≥2 tj.
Odstranjuje se biljnim uljem
Početni osjećaj pečenja s vremenom nestaje
|
Kortizonske kreme ili masti
|
Nanositi na zahvaćena područja 2×/dan tijekom 5–7 dana
|
Izbjegavati lice i vlažne kožne nabore
Ne smije se koristiti dulje vrijeme (>2 tj.)
|
Kreme koje sadrže mentol/kamfor
|
Nanositi na zahvaćena područja prema potrebi zbog olakšanja
|
Ovi pripravci imaju jak miris
|
Pramoksinska krema
|
Nanositi na zahvaćena područja prema potrebi, 4–6 puta/dan
|
Na mjestu nanošenja može izazvati suhoću ili nadražaj
|
Takrolimus mast ili pimekrolimus krema
|
Nanositi na zahvaćena područja 2×/dan tijekom 10 dana
|
Ne smije se koristiti dulje vrijeme ili djeca <2 god.
|
Liječenje ultraljubičastom B svjetlošću
|
1–3 puta/tj. sve dok se svrbež ne ublaži, liječenje često traje mjesecima
|
Može se pojaviti učinak sličan opeklini od sunca
Dugoročno opasnost od raka kože, uključujući i melanom
|
SISTEMSKO LIJEČENJE
|
Cetirizin*
|
5–10 mg po. jednom/dan
|
U starijih bolesnika rijetko može imati sedirajući učinak
|
Kolestiramin (kolestatski svrbež)
|
4–16 g po. 1×/dan
|
Suradljivost može biti loša
Izaziva opstipaciju, neukusan
Može ometati apsorpciju drugih lijekova
|
Ciproheptadin†
|
4 mg po. 3×/dan
|
Sedirajući, dobar za primjenu prije spavanja
|
Difenhidramin†
|
25–50 mg po. svakih 4–6 h (ne više od 6 doza u 24 h)
|
Sedirajući, dobar za primjenu prije spavanja
|
Doksepin
|
25 mg po. 1 ×/dan
|
Pomaže kod jakog i kroničnog svrbeža
Jako sedirajući, tako da se uzima prije spavanja
|
Feksofenadin*
|
60 mg po. 2 ×/dan
|
Nepoželjan učinak može biti glavobolja
|
Gabapentin (uremijski svrbež)
|
100 mg po. nakon hemodijalize
|
Sedacija može predstavljati problem
Započinje se niskim dozama koje se titriraju do klinički učinkovitih
|
Hidroksizin†
|
25–50 mg po. svakih 4–6 h (ne više od 6 doza u 24 h)
|
Sedirajući, dobar za primjenu prije spavanja
|
Loratadin*
|
10 mg po. 1 ×/dan
|
U starijih bolesnika rijetko može imati sedirajući učinak
|
Naltrekson (kolestatski svrbež)
|
12.5–50 mg po. 1×/dan
|
U bolesnika koji i inače pate od boli može ju izazvati
|
*Nesedirajući antihistaminik.
†Sedirajući antihistaminik.
|
Lokalno liječenje: Lokalna primjena lijekova može pomoći kod lokaliziranog svrbeža. Moguće je primjenjivati losione ili kreme koji sadrže kamfor/mentol, pramoksin i kortikosteroide. Kortikosteroidi su učinkoviti za ublažavanje svrbeža uzrokovanog upalom, ali ih treba izbjegavati kod promjena bez znakova upale. Lokalnu primjenu difenhidramina i doksepina treba izbjegavati jer oni mogu senzibilizirati kožu.
Sistemsko liječenje: Sistemska primjena lijekova je indicirana kod generaliziranog svrbeža ili lokalnog svrbeža otpornog na lokalno liječe-nje. Učinkoviti su antihistaminici, najviše hidroksizin, osobito kod noć-nog svrbeža, pa se i najčešće primjenjuju. U starijih bolesnika sediraju-će antihistaminike po danu treba primjenjivati oprezno, jer mogu izazvati padove; noviji nesedirajući antihistaminici poput loratadina, feksofenadina i cetirizina, mogu pomoći kod svrbeža tijekom dana. Drugi lijekovi su doksepin (koji se tipično primjenjuje noću zbog jakog sedacijskog djelovanja), kolestiramin (kod zatajenja bubrega, kolestaze, policitemije vere), antagonisti opijata poput naltreksona (kod bilijarnog svrbeža) a može i gabapentin (kod uremičnog svrbeža).
Fizikalni čimbenik koji može biti učinkovit kod svrbeža je fototerapija ultraljubičastim svjetlom.
U starijih bolesnika je vrlo čest kserotični ekcem. Vjerojatnost da se radi o njemu je osobito velika ako se svrbež pojavljuje ponajprije na nogama.
Jaki, difuzni svrbež u starije osobe treba potaknuti sumnju na rak, osobito ako drugi uzrok nije odmah očit.
Prilikom liječenja starijih osoba antihistaminicima, sedacija može predstavljati priličan problem. Kako bi se izbjegle komplikacije sedacije može pomoći primjena nesedirajućih antihistaminika tijekom dana, a sedirajućih antihistaminika tijekom noći, obilna primjena lokalnih masti i kortikosteroida (kad je to potrebno), kao i moguća primjena fototerapije ultraljubičastim svjetlom.
NAJVAŽNIJE
- Svrbež je obično simptom kožne bolesti ili sistemske alergijske reakcije, ali može nastati i zbog sistemske bolesti.
- Ako kožnih promjena nema, treba istražiti sistemske uzroke.
- Treba provoditi njegu kože (npr. ograničenje kupanja, izbjegavanje nadražajnih sredstava, redovita hidratacija, vlaženje okoliša).
- Simptome može ublažiti lokalna ili sistemska primjena lijekova.