Svrbež (pruritus) je simptom koji može uzrokovati priličnu neugodnost i jedan je od najčešćih razloga savjetovanja s dermatologom. Svr-bež dovodi do češanja, koje može uzrokovati upalu, oštećenje kože i sekundarnu infekciju. Koža može postati lihenificirana, perutava i izgrebana.

Patofiziologija

Svrbež mogu izazvati različiti podražaji, uključujući blagi dodir, vibraciju i vunena vlakna. Osjećaj svrbeža nastaje posredstvom niza posrednika i različitim mehanizmima.

Posrednici: Jedan od najvažnijih posrednika je histamin. On se stvara i pohranjuje u mastocitima kože a otpušta pri odgovoru na različite podražaje. Drugi posrednici (npr. neuropeptidi) mogu ili izazvati otpuštanje histamina, ili i sami djelovati kao pruritogeni, što objašnjava zbog čega antihistaminici svrbež nekad ublažavaju, a nekad ne. Opijati imaju centralno, ali i periferno pruritogeno djelovanje, izazivajući histaminom posredovani svrbež.

Načini nastanka: Postoje četiri načina nastanka svrbeža:

• Dermatološki–tipično uzrokovan upalnim ili patološkim procesima (npr. urtikarija, ekcem)
• Sistemski–povezan s bolestima drugih organa osim kože (npr. kolestazom)
• Neurološki–povezan s bolestima SŽS-a ili perifernog živčanog sustava (npr. multiplom sklerozom)
• Psihogeni–povezan s psihijatrijskim poremećajima

Jaki svrbež potiče češanje, koje može uzrokovati sekundarne prom-jene kože (npr. upalu, ogrebotine, infekciju), koje mogu izazvati dodatni svrbež. Međutim, češanjem se svrbež privremeno ublažava zbog aktivacije inhibicijskih živčanih putova.

Etiologija

Svrbež može biti simptom primarne kožne bolesti, ili, rjeđe, sistemske bolesti (vidi Tablicu 1).

TABLICA 1

Kožne bolesti: Mnoge bolesti kože izazivaju svrbež. Najčešće su:

• Suhoća kože
• Atopični dermatitis (ekcem)
• Kontaktni dermatitis
• Gljivične infekcije kože

Sistemske bolesti: Kod sistemskih bolesti se svrbež može pojaviti uz kožne promjene ili bez njih. Međutim, kad postoji jaki svrbež bez da se pronađu kožne promjene, treba razmotriti mogućnost sistemske bolesti ili uzročnog lijeka. Sistemske bolesti uzrokuju svrbež rjeđe od bolesti kože, no neke od češćih su:

• Alergijske reakcije (npr. na hranu, lijekove, ugrize/ubode)
• Kolestaza
• Kronično zatajenje bubrega

Rjeđi sistemski uzroci svrbeža su hipertireoza, hipotireoza, dijabetes, nedostatak željeza, herpetiformni dermatitis i policitemija vera.

Lijekovi: Lijekovi mogu izazvati svrbež u vidu alergijske reakcije ili neposrednim izazivanjem otpuštanja histamina (najčešće morfij, neka iv. kontrastna sredstva).

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi kada je svrbež započeo i na kojem mjestu, njegov razvoj, trajanje i obrazac pojavljivanja (npr. noću, danju, povremeno ili trajno, u vezi s godišnjim dobima), te da li postoji i osip. Treba uzeti i podrobnu anamnezu o lijekovima i drugim tvarima, i peroralnima (npr. opijati, kokain, ASK, propisani lijekovima i oni koji se kupuju bez recepta) i lokalno primjenjivanima (npr. hidrokortizon, benadril, mlijeka za tijelo). Anamneza treba također obuhvaćati podatke o čimbenicima koji ublažavaju ili pojačavaju svrbež.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uz-ročnih poremećaja, uključujući steatoreju i bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena (kolestaza); opće simptome vrućice, mršavljenja i noćnog znojenja (rak); povremenu slabost, obamrlost, žmarce i vidne poremećaje ili gubitak vida (multipla skleroza), razdražljivost, znojenje, mršavljenje i palpitacije (hipertireoza) ili depresiju, suhoću kože i debljanje (hipotireoza), često mokrenje, pretjeranu žeđ i mršavljenje (dijabetes) te glavobolju, piku, ispadanje kose i nepodnošenje tjelovježbe (sideropenična anemija).

Ranija anamneza treba otkriti poznate uzročne bolesti (npr. bolest bubrega, kolestatski poremećaj, rak liječen kemoterapijom) i bolesnikovo emocionalno stanje. Socijalna anamneza se treba usredotočiti na članove obitelji sa sličnim svrbežem i kožnim simptomima (npr. svrab, ušljivost), na povezanost sa zanimanjem ili dodirom s biljkama, životinjama ili kemikalijama, te na podatke o nedavnom putovanju.

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled započinje traženjem kliničkih znakova žutice, mršavljenja ili debljanja i zamora.

Kožu treba pažljivo pregledati, bilježeći postojanje, morfologiju, proširenost i raspored promjena. Također treba uočiti znakove sekundarne infekcije (npr. crvenilo, edem, toplinu, stvaranje krusta žute boje ili boje meda).

Pregledom treba uočiti povećanje limfnih čvorova koje ukazuje na rak. Pregled abdomena se treba usmjeriti na traženje organomegalije, masa i bolnosti (kolestatski poremećaj ili rak). Neurološki pregled se usmjerava na traženje slabosti, spastičnosti ili obamrlosti (multipla skleroza).

TUMAČENJE NALAZA

Opći svrbež koji započinje ubrzo nakon uzimanja lijeka je vjerojatno njime i uzrokovan. Lokalizirani svrbež (često praćen osipom) koji nastaje na mjestu dodira s nekom tvari je vjerojatno izazvan tom tvari. Međutim, mnoge je sistemske alergije teško otkriti jer su bolesnici prije pojave svrbeža tipično konzumirali različite namirnice i bili u dodiru s brojnim tvarima. Na sličan način može biti teško otkriti uzročni lijek u bolesnika koji uzima više lijekova. Ponekad je bolesnik mjesecima, ili čak godinama prije razvoja reakcije uzimao uzročni lijek.

Ako etiologija nije odmah jasna, na dijagnozu mogu ukazati izgled i smještaj kožnih promjena (vidi Tablicu 1).

U manjeg broja bolesnika, kod kojih kožnih promjena nema, u obzir dolazi sistemski poremećaj. Neki poremećaji, koji uzrokuju svrbež, se prilikom obrade odmah uočavaju (npr. kronično zatajenje bubrega, kolestatska žutica). Na druge sistemske poremećaje koji uzrokuju svrbež ukazuju nalazi (vidi Tablicu 1). Svrbež je rijetko prvi znak značajne sistemske bolesti (npr. policitemije vere, nekih oblika raka, hipertireoze).

PRETRAGE

Dijagnoza mnogih dermatoloških bolesti se postavlja klinički. Međutim, kad je svrbež praćen neupadljivim kožnim promjenama nesigurne etiologije, može biti potrebno učiniti biopsiju. Kad se sumnja na alergijsku reakciju, ali se ne zna njezin uzrok, često se izvodi kožno testiranje (ili ubodno ili pomoću flastera, ovisno o uzroku na koji se sumnja). Kad se sumnja na sistemsku bolest, pretrage se usmjeravaju prema uzroku na koji se sumnja i obično obuhvaćaju KKS, određivanje pokazatelje funkcije jetre, bubrega i štitnjače, te odgovarajuću obradu za pronalaženje zloćudne bolesti.

Liječenje

Svaka osnovna bolest se liječi. Potporno liječenje obuhvaća (vidi i Tablicu 2):

• Lokalnu njegu kože
• Lokalno liječenje
• Sistemsko liječenje

Lokalna njega kože: Svrbež bilo kojeg uzroka se ublažava kupanjem u hladnoj ili mlačnoj (ali ne vrućoj) vodi, blagim ili hidratantnim sapunom, ograničenim trajanjem i učestalošću kupanja, čestim mazanjem kože, vlaženjem suhog zraka i izbjegavanjem nošenja nadražujuće ili uske odjeće. Može pomoći i izbjegavanje nošenja lokalnih iritirajućih tkanina (npr. vunenih).

TABLICA 2

Lokalno liječenje: Lokalna primjena lijekova može pomoći kod lokaliziranog svrbeža. Moguće je primjenjivati losione ili kreme koji sadrže kamfor/mentol, pramoksin i kortikosteroide. Kortikosteroidi su učinkoviti za ublažavanje svrbeža uzrokovanog upalom, ali ih treba izbjegavati kod promjena bez znakova upale. Lokalnu primjenu difenhidramina i doksepina treba izbjegavati jer oni mogu senzibilizirati kožu.

Sistemsko liječenje: Sistemska primjena lijekova je indicirana kod generaliziranog svrbeža ili lokalnog svrbeža otpornog na lokalno liječe-nje. Učinkoviti su antihistaminici, najviše hidroksizin, osobito kod noć-nog svrbeža, pa se i najčešće primjenjuju. U starijih bolesnika sediraju-će antihistaminike po danu treba primjenjivati oprezno, jer mogu izazvati padove; noviji nesedirajući antihistaminici poput loratadina, feksofenadina i cetirizina, mogu pomoći kod svrbeža tijekom dana. Drugi lijekovi su doksepin (koji se tipično primjenjuje noću zbog jakog sedacijskog djelovanja), kolestiramin (kod zatajenja bubrega, kolestaze, policitemije vere), antagonisti opijata poput naltreksona (kod bilijarnog svrbeža) a može i gabapentin (kod uremičnog svrbeža).

Fizikalni čimbenik koji može biti učinkovit kod svrbeža je fototerapija ultraljubičastim svjetlom.

U starijih bolesnika je vrlo čest kserotični ekcem. Vjerojatnost da se radi o njemu je osobito velika ako se svrbež pojavljuje ponajprije na nogama.

Jaki, difuzni svrbež u starije osobe treba potaknuti sumnju na rak, osobito ako drugi uzrok nije odmah očit.

Prilikom liječenja starijih osoba antihistaminicima, sedacija može predstavljati priličan problem. Kako bi se izbjegle komplikacije sedacije može pomoći primjena nesedirajućih antihistaminika tijekom dana, a sedirajućih antihistaminika tijekom noći, obilna primjena lokalnih masti i kortikosteroida (kad je to potrebno), kao i moguća primjena fototerapije ultraljubičastim svjetlom.