Iscjedak iz uha se naziva i otoreja. On može biti serozan, serosanguinolentan ili gnojan. Istovremeni simptomi su bol u uhu, vrućica, svrbež, vrtoglavica, tinitus i gubitak sluha.
Etiologija
Uzroci mogu biti porijekla zvukovoda, srednjeg uha ili lubanje. Neki se uzroci očituju naglo zbog izraženosti simptoma ili povezanih poremećaja. Drugi imaju indolentiji, kronični tijek, no ponekad se očituju naglo (vidi Tablicu 1).
Općenito, najčešći uzroci su
- Akutna upala srednjeg uha s perforacijom bubnjića
- Kronična upala srednjeg uha (s perforacijom bubnjića, kolesteatomom ili oboje)
- Upala vanjskog uha (zvukovoda)
Najozbiljniji uzroci su nekrotizirajuća upala vanjskog uha i rak uha.
TABLICA 1
NEKI UZROCI ISCJETKA IZ UHA |
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
AKUTNI ISCJEDAK*
|
|
|
Akutna upala srednjeg uha s perforacijom bubnjića
|
Jaka bol koja popušta nakon pojave gnojnog iscjetka
|
Klinička obrada
|
|
Kronična upala srednjeg uha
|
Otoreja u bolesnika s kroničnom perforacijom, ponekad uz kolesteatom
Može se također očitovati kroničnim iscjetkom
|
Klinička obrada
Ponekad CT visoke rezolucije temporalne kosti
|
|
Istjecanje likvora zbog ozljede glave
|
Znakovita, klinički očita ozljeda glave ili nedavni kirurški zahvat
Iscjedak može biti od sasvim prozirnog do čiste krvi
|
CT glave, uključujući i bazu lubanje
|
|
Upala vanjskog zvukovoda (infektivna ili alergijska)
|
Infektivna: Često nakon plivanja, lokalne ozljede; jaka bol koja se pogoršava povlačenjem za uho
Anamnestički često podatak o kroničnom dermatitisu uške praćenog svrbežem i kožnim promjenama
Alergijski: Često nakon primjene kapi za uho; izraženiji svrbež, crvenilo, bol slabija nego kod infektivnog
Tipično zahvaćanje uške na mjestu gdje su kapljice iscurile iz zvukovoda
Oboje: Zvukovod jako edematozan, upaljen, s detritusom; bubnjić uredan
|
Klinička obrada
|
|
Postavljanje drenaže nakon timpanostomije
|
Nakon postavljanja cjevčice drena iza timpanostomije
Može se pojaviti nakon izlaganja vodi
|
Klinička obrada
|
|
KRONIČNI ISCJEDAK
|
|
Rak zvukovoda
|
Iscjedak često krvav, bol blaga
Ponekad vidljiva promjena u zvukovodu
U ranom stadiju bolest se može zamijeniti s upalom vanjskog uha
|
Biopsija
CT
U odabranim slučajevima MR
|
|
Kolesteatom
|
Anamnestički podatak o perforaciji bubnjića
Pahuljasti detritus u zvukovodu, udubljenje bubnjića s kazeoznim detritusom, ponekad polipozna masa
|
CT
Uzgoj u kulturi
(MR nema smisla osim ukoliko se ne sumnja na intrakranijalno širenje)
|
|
Kronična gnojna upala srednjeg uha
|
Anamnestički podatak o dugotrajnim infekcijama uha ili drugim bolestima uha
Bol je slabija nego kod upale vanjskog uha
Zvukovod maceriran, granulacijsko tkivo, bubnjić nepomičan, deformiran, obično vidljiva perforacija
|
Klinička obrada Obično uzgoj u kulturi
|
|
Strano tijelo
|
Obično u djece
Gnojni iscjedak neugodna mirisa
Strano tijelo često vidljivo pri pregledu, osim ako nema jakog edema ili iscjetka
|
Klinička obrada
|
|
Mastoiditis
|
Često vrućica, anamnestički podatak o neliječenoj ili neizliječenoj upali srednjeg uha
Crvenilo, bol iznad mastoida
|
Klinička obrada
Uzgoj u kulturi
Ponekad CT
|
|
Nekrotizirajuća upala vanjskog uha
|
Obično anamnestički podatak o imunodeficijenciji ili dijabetesu
Jaka kronična bol
Periaurikularni edem i bolnost, granulacijsko tkivo u zvukovodu
Ponekad paraliza facijalnog živca
|
CT ili MR
Uzgoj u kulturi
|
|
Wegenerova granulomatoza
|
Često uz simptome sa strane dišnog sustava, kronična rinoreja, artralgija, artralgije i vrijedovi u ustima
|
Pretraga mokraće
RTG prsišta
Pretraga na antineutrofilna citoplazmatska protutijela
Biopsija
|
|
*< 6 tj.
|
Obrada
ANAMNEZA
Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje simptoma te jesu li oni bili recidivirajući. Važni istovremeni simptomi su bol, svrbež, oslabljen sluh, vrtoglavica i tinitus. Bolesnika treba upitati o aktivnostima koje su mogle utjecati na zvukovod ili bubnjić (npr. plivanju, uvlačenju predmeta u uho, uključujući vatene štapiće, korištenju kapi za uho). Ozljeda glave koja je toliko jaka da izazove istjecanje cerebrospinalne tekućine (CST; likvora) je očita.
Osvrtom na druge organske sustave se traži simptome ispada moždanih živaca i sistemske simptome koji ukazuju na Wegenerovu granulomatozu (npr. iscjedak na nos, kašalj, bolovi u zglobovima).
Ranija anamneza treba zabilježiti sve prethodne poznate poreme-ćaje uha, kirurške zahvate na uhu (osobito postavljanje cjevčice drena timpanostomijom), te dijabetes i imunodeficijenciju.
FIZIKALNI PREGLED
Pregled započinje osvrtom na vitalne znakove u potrazi za vrući-com.
Na uhu i okolnim tkivima (osobito u području iznad mastoida) se traži crvenilo i edem. Uška se povuče a tragus nježno potisne kako bi se vidjelo da li se bol pojačava. Zvukovod se pregledava otoskopom; uo-čava se izgled eksudata i postojanje oštećenja zvukovoda, granulacijskog tkiva ili stranog tijela. Edem i iscjedak mogu otežati pregled svega osim distalnog dijela zvukovoda (ako postoji perforacija bubnjića, zvukovod se ne smije ispirati), ali kad je god to moguće treba pregledati da li postoji upala, perforacija i deformacija bubnjića te znakovi postojanja kolesteatoma (npr. detritus u kanalu, polipozna masa na bubnjiću).
ZNAKOVI ZA UZBUNU
- Nedavna teška ozljeda glave
- Bilo kakva disfunkcija moždanog živca (uključujući senzorineuralni gubitak sluha)
- Vrućica
- Crvenilo uške ili periaurikularnog tkiva
- Dijabetes ili imunodeficijencija
Kad je zvukovod jako otečen u području meatusa (npr. kao kod jake upale zvukovoda) ili kad postoji obilan iscjedak, pažljiva sukcija može omogućiti pregled i liječenje (npr. primjenu kapljica pomoću tampona ili bez njega).
Treba ispitati moždane živce. Nosna sluznica se pregledava u potrazi za izdignutim, granuliranim promjenama a koža u potrazi za vaskulitičnim promjenama, što oboje može ukazivati na Wegenerovu granulomatozu.
TUMAČENJE NALAZA
Otoskopskim pregledom se obično može dijagnosticirati perforacija bubnjića, vanjska upala srednjeg uha, strano tijelo ili drugi, nekomplicirani uzroci otoreje. Neki od nalaza su jako sugestivni (vidi Tablicu 1). Drugi nalazi su manje specifični, ali ukazuju na težu promjenu koja zahvaća više od lokalizirane promjene vanjskog ili srednjeg uha:
- Vrtoglavica i tinitus (poremećaj unutarnjeg uha)
- Ispadi moždanih živaca (poremećaj koji zahvaća bazu lubanje)
- Crvenilo i bolnost uške, okolnih tkiva ili oboje (izražena infekcija)
PRETRAGE
Mnogi slučajevi se razjašnjavaju nakon kliničke obrade.
Ako se sumnja na istjecanje likvora, može se poduzeti pretraga iscjetka na sadržaj β2–transferina; ove tvari se nalaze u likvoru ali ne i u drugim vrstama iscjetka.
Bolesnicima kod kojih se prilikom pregleda ne nalazi jasan uzrok treba učiniti audiogram i CT temporalne kosti ili MR pomoću gadolinija. Kad se u zvukovodu nalazi granulacijsko tkivo u obzir dolazi biopsija.
Liječenje je usmjereno na uzrok. U slučaju sumnje na istjecanje likvora, većina kliničara ne poduzima liječenje antibioticima bez konačne dijagnoze jer oni mogu prekriti početak meningitisa.
NAJVAŽNIJE
- Akutni iscjedak u bolesnika bez kroničnih ušnih tegoba ili imunodeficijencije je vjerojatno upala vanjskog zvukovoda ili upala srednjeg uha s perforacijom bubnjića.
- U slučaju teške upale vanjskog zvukovoda može biti potrebno upućivanje specijalisti zbog opsežnijeg čišćenja i mogućeg postavljanja tampona.
- Bolesnike s recidivirajućim ušnim simptomima (dijagnosticiranima ili ne), ispadom moždanog živca ili sistemskim simptomima treba uputiti specijalisti.