Opstipacija je odgovorna za i do 5% dolazaka pedijatru. Definira se kao kašnjenje ili poteškoće pri defekaciji tvrde, ponekad obilne stolice koje traju ≥2 tj.

Učestalost normalnog pražnjenja crijeva je u dojenčadi različita. U prvoj godini prosječni broj stolica iznosi u dojenčadi od 2 do 4/dan. Ovaj broj također ovisi o tome je li dijete dojeno ili se hrani mliječnim pripravkom (dojena djeca imaju češće stolice). Općenito, znakovi napinjanja ne znače opstipaciju; u djece se mišići koji pomažu pri defekaciji razvijaju postupno. Nakon 1. god. života u djece prosječni broj stolica iznosi 1/dan.

Etiologija

Opstipacija u djece se dijeli na 2 glavne vrste:

• Funkcionalnu (95%)
• Organsku (5%)

Organska: Organski uzroci su specifični građevni, neurološki, toksič-no/metabolički ili crijevni poremećaji. Oni su rijetki, ali ih je važno prepoznati (vidi Tablicu 1).

Najčešći uzrok je

• Hirschsprungova bolest

Drugi organski uzroci koji se mogu očitovati u novorođenačkom razdoblju ili kasnije su

• Anorektalne malformacije
• Cistična fibroza
• Metabolički poremećaji (npr. hipotireoza, hiperkalcijemija, hiperkalijemija)
• Poremećaji kralježnične moždine

Funkcionalna: Funkcionalna opstipacija je otežana defekacija uslijed uzroka koji nisu organske prirode.

U dojenčadi, prehrana mliječnim pripravkom može dovesti do male količine tvrde stolice.

U starije djece prehrana siromašna vlaknima a bogata mliječnim proizvodima dovodi do tvrde stolice uz otežanu defekaciju što može izazvati analne fisure. Djeca ponekad odgađaju obavljanje velike nužde zbog boli uzrokovane fisurama ili jer ne žele prekinuti igranje.

TABLICA 1

Kako bi izbjeglo defekaciju, dijete može stisnuti mišiće vanjskog sfinktera, što dovodi do povlačenja stolice u gornji dio rektuma. Ako se to ponavlja, rektum se proširuje. Zbog toga je osjet potrebe za defekacijom oslabljen a stolica postaje sve tvrđa i nastaje začarani krug bolne defekacije i pogoršane opstipacije. Ponekad mekana stolica prolazi kraj impaktirane i dovodi do inkontinencije stolice.

Stres, navikavanje na nužnik i spolno zlostavljanje su također neki od uzroka retencije stolice i posljedične opstipacije.

Obrada

Obrada se treba usmjeriti na razlikovanje funkcionalne opstipacije od one uslijed organskog uzroka.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza u novorođenčadi treba utvrditi je li uopće došlo do izbacivanja mekonija, a ako je, kada. U starije dojenčadi i djece anamnezom se treba zabilježiti početak i trajanje opstipacije, učesta-lost i konzistenciju stolica, te jesu li simptomi započeli nakon određe-nog događaja, poput uvođenja nekih namirnica u prehranu ili stresora koji bi mogao dovesti do zadržavanja stolice (npr. početka navikavanja na nužnik). Važni povezani simptomi su obavljanje nužde u donje rublje (inkontinencija stolice), neugoda pri defekaciji te krv na ili u stolici. Treba zabilježiti sastav prehrane, osobito količinu tekućina i vlakana.

Osvrtom na druge organske sustave se treba dotaknuti simptoma koji ukazuju na organski uzrok, uključujući novonastalo slabo sisanje, hipotoniju i uvođenje meda u prehranu prije dobi od 12 mj. (dojenački botulizam); nepodnošenje hladnoće, suhu kožu, zamor, hipotoniju, dugotrajnu novorođenačku hiperbilirubinemiju, često mokrenje i izrazitu žeđ (endokrinopatije); promjene držanja tijela, bol ili slabost u nogama te inkontinenciju mokraće (malformacije kralježnične moždine); noćno znojenje, vrućicu i mršavljenje (rak) i povraćanje, abdominalnu bol, zaostajanje u rastu, povremeni proljev i opstipaciju (crijevne bolesti).

Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o poznatim bolestima koje mogu uzrokovati opstipaciju, uključujući cističnu fibrozu i celijakiju. Treba zabilježiti primjenu opstipirajućih lijekova ili izloženost prašini olovne boje. Potrebno je nabaviti izvješća o zakašnjeloj pasaži mekonija u prvih 24 do 48 h, o prethodnim napadima opstipacije kao i obiteljsku anamnezu o postojanju opstipacije.

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled započinje općom procjenom stupnja djetetove opuštenosti ili distresa i sveukupnog izgleda (uključujući i stanje u kojem se nalazi koža i kosa). Potrebno je izmjeriti visinu i težinu te nanijeti vrijednost na grafikon rasta.

Pregled se treba usmjeriti na abdomen i anus te neurološki pregled.

U području abdomena se promatra postojanje distenzije, auskultira se peristaltika te se palpacijom traže mase i područja osjetljivosti. Na anusu se traže fisure (pazeći da se noge ne rašire prejako kako se ne bi uzrokovalo istu). Za provjeru konzistencije i uzimanja uzroka za pretragu na skriveno (okultno) krvarenje u stolici izvodi se nježni digitorektalni pregled. Ovim pregledom se uočava širina rektalnog otvora te sadržaj stolice ili njezin nedostatak u rektumu. U pregled spada i bilježenje položaja anusa kao i postojanje bilo kakvog čuperka dlaka ili udubine iznad sakruma.

U dojenčeta se neurološki pregled usmjerava na tonus i mišićnu snagu. U starijeg djeteta se u žarištu pažnje nalaze držanje tijela, duboki tetivni refleksi te znakovi slabosti nogu.

TUMAČENJE NALAZA

Primarni nalaz koji ukazuje na organski uzrok u novorođenčeta je opstipacija koja traje od rođenja; u onih koji su imali normalnu stolicu je vjerojatnost značajnog građevnog poremećaja mala.

U starije djece naznake organskih uzroka obuhvaćaju konstitucijske simptome (osobito mršavljenje, vrućicu, povraćanje), usporeni rast (niže percentile na krivuljama rasta), općenito nezdrav izgled i bilo koji žarišni poremećaj prilikom pregleda (vidi Tablicu 1). Dijete zdravog izgleda koje osim opstipacije nema drugih tegoba, koje ne uzima opstipirajuće lijekove te prilikom pregleda pokazuje uredan nalaz vjerojatno ima funkcionalni poremećaj.

Prošireni rektum ispunjen stolicom ili postojanje analne fisure u ina-če normalnog djeteta su u skladu s funkcionalnom opstipacijom. Opstipacija koja je započela nakon početka primjene opstipirajućeg lijeka ili ona koja se podudara s prehrambenim promjenama se može pripisati tom lijeku ili hrani. Namirnice za koje se zna da izazivaju opstipaciju su mliječni proizvodi (npr. mlijeko, sir, jogurt) te škrobne i prerađene namirnice koje ne sadrže vlakna. Međutim, ako opstipacijske tegobe započnu nakon unošenja pšenice, u obzir dolazi celijakija. Postojanje novog stresa (npr. rađanje brata ili sestre) u anamnezi kao i drugih mogućih uzroka ponašanja u smislu zadržavanja stolice, a uz uredni tjelesni nalaz, govori u prilog funkcionalnoj etiologiji.

U bolesnika čije su anamneze u skladu s funkcionalnom opstipacijom nisu potrebne nikakve pretrage, osim ukoliko nema odgovora na uobičajeno liječenje. Ukoliko bolesnik ne odgovara na uobičajeno lije-čenje ili se sumnja na organski uzrok, treba učiniti rendgen abdomena. Organske uzroke treba tražiti na osnovi anamneze i tjelesnog pregleda (vidi Tablicu 1).

• Barijeva klizma, rektalna manometrija i biopsija (Hirschsprungova bolest)
• Nativne slike lumbosakralne kralježnice; u obzir dolazi MR (rascjep kralježnice ili tumor)
• Tiroid-stimulirajući hormon i tiroksin (hipotireoza)
• Razina olova u krvi (otrovanje olovom)
• Stolica na toksin botulinuma (dojenački botulizam)
• Pretraga znoja i genetičko testiranje (cistična fibroza)
• Ca i elektroliti (metabolički poremećaj)
• IgA i IgG anti-glijadinska protutijela, IgA anti-endomizijska protutijela, IgA anti-tkivna glutaminaza (celijakija)

Liječenje

Specifični organski uzroci se moraju liječiti.

Funkcionalnu opstipaciju je u početku najbolje liječiti

• Prehrambenim promjenama
• Promjenama ponašanja

Prehrambene promjene obuhvaćaju dodavanje soka od šljiva mliječnom pripravku za prehranu dojenčadi, povećavanje količine voća i povrća u starije dojenčadi i djece, povećavanjem unosa vode i smanjenjem količine opstipirajućih namirnica (npr. mlijeka, sira). Promjene ponašanja u starije djece, ako su naučena na nužnik, obuhvaćaju poticanje redovitog obavljanja nužde nakon obroka te uvođenjem poticajnih krivulja i ohrabrivanje djeteta. U djece koja se tek navikavaju na nužnik ponekad je dobro uvesti odmor od navikavanja, sve dok problem opstipacije ne prođe.

Opstipacija koja ne odgovara na spomenute postupke se liječi čišće-njem crijeva i održavanjem navike redovite prehrane i obavljanja nužde. Čišćenje se može poduzeti peroralnim ili rektalnim putem. Uz sredstva za peroralnu primjenu potrebno je uzimanje velikih količina tekućine. Sredstva za rektalnu primjenu su invazivna i može ih biti teško primijeniti. Oba postupka poduzimaju roditelji pod liječničkim nadzorom; me-đutim, ako su ambulantno poduzeti postupci neuspješni, za čišćenje je ponekad potrebna hospitalizacija. U dojenčadi obično nisu potrebni drastični postupci, a ako je potreban postupak, obično je dovoljan čepić glicerina. Za održavanje zdravlja crijeva, nekoj djeci može trebati nadomještanje vlakana koja se kupuju bez recepta. Kako bi bila učinkovita, uz njih je potrebno uzimati 1 do 2 litre vode/dan (vidi Tablicu 2).

TABLICA 2