Bol u zdjelici je ona u području donjeg dijela abdomena; u žena je to česta tegoba (vidi i Bol u zdjelici u ranoj trudnoći). Razmatra se odvojeno od boli u području perineuma, koja se osjeća u vanjskom spolovilu i okolnoj koži međice.

Etiologija

Bol u zdjelici može potjecati iz spolnih (vrata maternice, maternice, adneksa) ili drugih organa. Ponekad je uzrok nepoznat.

Ginekološke bolesti: (vidi Tablicu 1) Neke ginekološke bolesti uzrokuju cikličku bol (odnosno, bol koja se pojavljuje uvijek u istoj fazi menstruacijskog ciklusa). Kod drugih bolesti je bol neupadljiva i nevezana za menstruacijski ciklus. Pri razlikovanju ove dvije boli pomaže podatak o tome pojavljuje li se bol naglo ili postupno.

TABLICA 1

Općenito, najčešći ginekološki uzroci boli u zdjelici su

• Dismenoreja
• Ovulacija (mittelschmerz)
• Endometrioza

Neginekološke bolesti: (vidi i Bol u abdomenu, akutna). Te bolesti mogu biti

• GI (npr. gastroenteritis, upalna bolest crijeva, apendicitis, divertikulitis, tumori, opstipacija, crijevna opstrukcija, perirektalni apsces, sindrom iritabilnog crijeva)
• Mokraćne (npr. cistitis, intersticijski cistitis, pijelonefritis, kamenci)
• Mišićno-koštane (npr. dijastaza pubične simfize uslijed prethodnih vaginalnih poroda, istegnuće trbušnih mišića)
• Psihogeni (npr. somatizacija; učinci prethodnih tjelesnih, psiholoških ili spolnih zlostavljanja)

Najčešće uzroke je teško izdvojiti.

Obrada mora biti pravovremena, jer je neke uzroke boli u zdjelici (npr. ektopičnu trudnoću, torziju adneksa) potrebno hitno liječiti. U žena reproduktivne dobi treba isključiti trudnoću, bez obzira na uzetu anamnezu.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvaćati ginekološku anamnezu (broj trudnoća i poroda, podatke o menstruaciji i spolnim bolestima) te podatke o početku, trajanju, sijelu i vrsti boli. Bilježi se jačina boli i njezina povezanost s menstruacijskim ciklusom. Važni istovremeni simptomi su krvarenje ili iscjedak iz rodnice te simptomi hemodinamičke nestabilnosti (npr. nesvjestica, omaglica, sinkopa ili osjećaj nadolazeće sinkope).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući jutarnju mučninu, napetost ili osjetljivost dojki, izostanak menstruacije (trudnoća); vrućicu i tresavicu (infekcija); abdominalnu bol, mučninu, povraćanje ili promjenu crijevnih navika (GI bolesti); često mokrenje ili disuriju (mokraćne bolesti).

Ranija anamneza treba sadržavati podatke o neplodnosti, ektopičnoj trudnoći, upalnoj bolesti zdjelice, urolitijazi, divertikulitisu i bilo kakvoj zloćudnoj bolesti probavnog i mokraćno-spolnog sustava. Treba zabilježiti prethodne operacije u abdomenu i zdjelici.

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled započinje traženjem nestabilnosti vitalnih znakova (vrućica, hipotenzija) te se usmjerava na pregled abdomena i zdjelice.

Abdomen se palpira u potrazi za osjetljivošću, masama i znakovima podražaja. Digitorektalni pregled se izvodi u potrazi za osjetljivošću, masom i skrivenim (okultnim) krvarenjem. Na uzrok mogu ukazati smještaj boli i istovremeni nalazi (vidi Tablicu 2).

Pregled zdjelice obuhvaća pregled vanjskog spolovila i ginekološki pregled. Na vratu maternice se traži iscjedak, znakovi prolapsa uterusa te stenoze i promjene. Bimanualnom pretragom se utvrđuje je li cerviks bolan pri pomicanju, postoji li adneksalna masa ili bolnost te je li uterus povećan i bolan.

TUMAČENJE NALAZA

Na najvjerojatnije uzroke (vidi Tablicu 1) ukazuje brzina pojave i jači-na boli kao i njezina povezanost s menstruacijskim ciklusom. Na uzrok ukazuje i vrsta i smještaj boli kao i istovremeni nalazi (vidi Tablicu 2):

TABLICA 2

PRETRAGE

Svim bolesnicama treba učiniti

• Pretragu mokraće
• Pretragu mokraće na trudnoću

Ako je žena u drugom stanju, pretpostavlja se da se radi o ektopič-noj trudnoći sve dok se pomoću ultrazvuka, ili ako ultrazvučni nalaz nije jasan, pomoću drugih pretraga, ne dokaže suprotno (vidi Bol u zdjelici u ranoj trudnoći). Ako bi trudnoća mogla biti <5 tj., treba učiniti pretragu krvi na trudnoću; pretraga mokraće ne mora biti dovoljno osjetljiva da bi se njome isključila tako rana trudnoća.

Ostale pretrage ovise o tome na koje se promjene klinički sumnja. Ako se ne može učiniti odgovarajući pregled (npr. zbog boli ili nesuradljivosti), ili ako se sumnja na masu, izvodi se ultrazvučna pretraga zdjelice. Ako uzrok jake ili trajne boli ostaje nerazjašnjen, izvodi se laparoskopija.

Ultrazvučna pretraga zdjelice pomoću vaginalne sonde može biti koristan dodatak ginekološkom pregledu; njome se bolje prikazuje masa ili pomaže pri otkrivanju trudnoće nakon 5 tj. gestacije. Primjerice, nalaz slobodne tekućine u zdjelici uz pozitivnu pretragu na trudnoću, a bez znakova intrauterine trudnoće potvrđuje ektopičnu trudnoću.

Liječenje

Kad je to moguće, liječi se osnovna bolest.

Bol se u početku liječi peroralnim NSAID (vidi Dodatak I). Bolesnice koje ne odgovaraju na jedan od NSAID-a mogu odgovoriti na drugi. Ako NSAID-i nisu učinkoviti, može se pokušati s primjenom drugih analgetika ili hipnoze. Kod mišićno-koštane boli može također biti potrebno mirovanje, grijanje, fizikalna terapija, ili, kod fibromijalgije, infiltracija bolnih točaka.

U bolesnica s neizdrživom boli zbog dismenoreje ili drugih poreme-ćaja se može pokušati uterosakralna ablacija živca ili presakralna neurektomija. Ako svi postupci ostanu bez učinka, može se učiniti histerektomija, no i ona može biti neučinkovita ili čak pogoršati bol.

Osnove gerijatrije

Simptomi zdjelične boli u starijih žena mogu biti neodređeni. Od osnovne važnosti je pažljivi osvrt na sve sustave uz obraćanje pozornosti na funkciju crijeva i mjehura. Treba uzeti spolnu anamnezu; kliničari često ne shvaćaju da mnoge žene ostaju spolno aktivne čitav život. Prije ispitivanja o spolnoj aktivnosti treba pitati je li ženin partner živ. U starijih žena zbog spolnog odnosa može doći do nadražaja rodnice, svrbeža, mokraćnih simptoma ili krvarenja. Takve tegobe se često povlače nakon nekoliko dana neaktivnosti.

Akutni gubitak apetita, mršavljenje, dispepsija ili nagla promjena crijevnih navika mogu biti znakovi raka jajnika ili maternice te ih je potrebno podrobno obraditi.