Gubitak vida se obično smatra akutnim ako nastaje u roku od nekoliko minuta do nekoliko dana. Može zahvatiti jedno ili oba oka ili dio vidnog polja. Bolesnici s malim ispadima vidnog polja (npr. zbog malog odljuštenja mrežnice) mogu opisivati svoje simptome kao slabljenje vida (vidi Slabljenje vida).

Patofiziologija

Akutni gubitak vida ima 3 općenita uzroka:

• Zamućenje inače prozirnih dijelova oka (rožnice, staklovine) kroz koje svjetlost mora proći da bi došla do mrežnice
• Bolesti mrežnice
• Bolesti koje zahvaćaju vidni živac ili vidne putove

Etiologija

Najčešći uzrok akutnog gubitka vida su

• Začepljenje krvnih žila mrežnice (okluzija centralne arterije ili vene mrežnice)
• Ishemijska neuropatija vidnog živca (često u bolesnika s temporalnim arteritisom)
• Krvarenje u staklovinu (uzrokovano dijabetičkom retinopatijom ili ozljedom)
• Ozljeda

Osim toga, iznenadno poimanje gubitka vida (pseudo-iznenadni gubitak vida) se u početku može očitovati kao da je nastalo akutno. Primjerice, bolesnik s dugotrajnim oslabljenim vidom na jedno oko (koje može biti posljedica guste katarakte) iznenada postaje svjestan oslabljenog vida, kad prekrije zdravo oko.

Postojanje ili nepostojanje boli pomaže prilikom razvrstavanja gubitka vida (vidi Tablicu 1).

Većina bolesti koje, kad zahvate čitavo oko uzrokuju potpuni gubitak vida, može zahvatiti samo dio oka i izazvati samo ispad vidnog polja (npr. začepljenje ogranka arterije mrežnice ili vene, žarišno odljuštenje mrežnice).

Rjeđi uzroci akutnog gubitka vida su:

• Prednji uveitis (čestu bolest, koja međutim obično uzrokuje tako jaku bol u oku da se obrada obavi prije nastanka gubitka vida)

TABLICA 1

• Retinitis vrlo agresivnog toka
• Neke lijekove i tvari (npr. metanol, salicilate, alkaloide ergota, kinin)
• Makularno krvarenje

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba uključivati podatke o nastanku, trajanju i napredovanju gubitka vida, o tome je li on jednostran ili obostran te da li zahvaća cijelo vidno polje ili određeni dio (i koji). Važni istovremeni vidni simptomi su zamućenja vidnog polja, bljeskovi, haloi oko izvora svjetlosti, promijenjeno poimanje boja te nazubljene ili mozaičke slike (svijetleći skotomi). Bolesnika treba pitati o boli u oku, te je li ona trajna ili se pojavljuje samo kod micanja oka.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući klaudikaciju čeljusti ili jezika, sljepoočne glavobolje, bol u proksimalnim mišićima i ukočenost (gigantocelularni arteritis) te glavobolje (očna migrena).

Ranija anamneza treba otkriti poznate čimbenike rizika za bolesti oka (npr. nošenje kontaktnih leća, tešku kratkovidnost, nedavnu operaciju ili ozljedu oka), čimbenike rizika za krvožilne bolesti (npr. dijabetes, hipertenziju) i hematološke bolesti (npr. drepanocitozu ili bolesti poput Waldenströmove makroglobulinemije ili multiplog mijeloma koje mogu uzrokovati hiperviskozni sindrom).

Obiteljska anamneza treba sadržavati pitanja o migrenskim glavoboljama u svakog člana obitelji.

FIZIKALNI PREGLED

Bilježe se vitalni znakovi, uključujući i mjerenje temperature.

Ako u obzir dolazi dijagnoza tranzitorne ishemične atake, izvodi se potpuni neurološki pregled. Na koži lica se traže vezikule ili vrijedove u području inervacije V₁, a sljepoočnice se palpiraju u potrazi za boli ili edemom u području toka temporalne arterije. Međutim, najveći dio pregleda se usmjerava na oko.

Pregled oka: U pregled oka spada sljedeće:

• Mjerenje oštrine vida (vidi, Slabljenje vida, fizikalni pregled).
• Određivanje vidnog polja metodom konfrontacije.
• Ispitivanje direktnog i indirektnog pupilarnog refleksa na svjetlost pomoću pomicanja izvora svjetlosti.
• Određivanje pokretljivosti oka.
• Pregledavanje kapaka, bjeloočnice i spojnice pomoću procjepne svjetiljke, ako je to moguće.
• Pregledavanje prednje sobice u potrazi za stanicama i zamućenjima u bolesnika s boli u oku i crvenilom spojnice.
• Pregledavanje leće u potrazi za znakovima katarakte pomoću direktnog oftalmoskopa, procjepne svjetiljke ili oboje.
• Mjerenje intraokularnog tlaka.
• Izvodi se oftalmoskopija, po mogućnosti nakon proširenja zjenice s kapljicom simpatomimetika (npr. 2.5%-tnog fenilefrina), cikloplegika (npr. 1%-tnog ciklopentolata ili 1%-tnog tropikamida), ili oboje; proširenje je skoro potpuno nakon oko 20 min. Pregledava se cijeli fundus, uključujući mrežnicu, makulu, foveu i optički disk s njegovim rubovima.
• Ako su pupilarni refleksi uredni a sumnja se na funkcionalni gubitak vida (rijetko), provjerava se postojanje optokinetičkog nistagmusa. Ako nije dostupan optokinetički bubanj, blizu bolesnikovog oka se može držati ogledalo koje se polako pokreće. Ako bolesnik vidi, očima obično prati kretanje ogledala.

TUMAČENJE NALAZA

Dijagnostiku treba započeti sustavno. Na Sl. 1 je prikazan pojednostavljeni, općeniti pristup. Klinički nalazi također pomažu u ukazivanju na uzroke (vidi i Tablicu 1):

• Otežani prikaz crvenog odsjaja prilikom oftalmoskopije ukazuje na zamućenje prozirnih dijelova oka (npr. uslijed vrijeda rožnice, krvarenja u staklovinu, teškog endoftalmitisa).
• Oftalmoskopijom se, osobito uz proširenje zjenica, mogu otkriti poremećaji mrežnice koji su dovoljno teški da uzrokuju akutni gubitak vida. Kod odljuštenja mrežnice mogu se vidjeti nabori mrežnice, kod začepljenja vene mrežnice izražena krvarenja u mrežnicu, a kod začepljenja arterije mrežnice može se vidjeti blijeda mrežnica s foveom crvenom poput trešnje.
• Aferentni pupilarni poremećaj (izostajanje direktnog odgovora zjenice na svjetlost ali normalni indirektni odgovor) uz uredne ostale nalaze (osim ponekad abnormalnosti optičkog diska) ukazuje na poremećaj vidnog živca ili vidnih putova.

Osim toga pomoći mogu sljedeće činjenice:

• Monookularni simptomi ukazuju na promjenu ispred optičke kijazme.
• Obostrani, simetrični ispadi vidnog polja ukazuju na promjenu iza optičke kijazme.

*U bolesnika s binokularnim- simetričnim poljima uzmite u obzir leziju vidnih putova posteriorno od optičke hijazme.

Sl. 1. Obrada akutnog gubitka vida. TIA = tranzitorna ishemična ataka.

• Trajna bol u oku ukazuje na oštećenje rožnice, upalu u prednjoj sobici ili povećani očni tlak, dok bol u oku pri pomicanju oka ukazuje na neuritis vidnog živca.
• Sljepoočne glavobolje ukazuju na gigantocelularni arteritis ili migrenu.

PRETRAGE

U svih bolesnika sa simptomima (npr. sljepoočnim glavoboljama, klaudikacijom čeljusti, proksimalnim mialgijama, ukočenošću) ili znakovima (boli ili induracijom u području temporalne arterije, bljedilom mrežnice, edemom papile) koji ukazuju na ishemiju vidnog živca ili mrežnice se određuje SE, kako bi se isključilo gigantocelularni arteritis.

Ostale pretrage su navedene u Tablici 1. Osobito su važne sljedeće:

• Ultrazvuk se izvodi kako bi se prikazala mrežnica, ako to ne uspijeva indirektnom oftalmoskopijom nakon proširenja zjenice koju izvodi oftalmolog.
• MR pomoću gadolinija se izvodi kad se pacijent tuži na bol u oku prilikom pomicanja ili aferentnim pupilarnim poremećajem, osobito kod edema vidnog živca nađenog oftalmoskopijom, kako bi se dijagnosticirala multipla skleroza.

Liječenje

Liječe se uzročni poremećaji. Ako je uzrok izlječiv, liječenje obično treba započeti odmah. U mnogim slučajevima (npr. kod krvožilnih poremećaja) vjerojatnost spašavanja oka liječenjem je mala, ali se može smanjiti vjerojatnost da se ista promjena razvije na suprotnom oku.