Kašalj je refleks koji pomaže pri čišćenju dišnih putova od sekreta, štiti dišne putove od aspiracije stranog tijela i može biti simptom kojim se očituje bolest. Kašalj je jedan od najčešćih razloga zbog kojih roditelji dovode djecu liječniku.
Etiologija
Uzroci kašlja ovise o tome jesu li simptomi akutni (<4 tj.) ili kronični (vidi Tablicu 1).
Najčešći uzrok akutnog kašlja je
- Virusna infekcija gornjeg dišnog sustava
Najčešći uzroci kroničnog kašlja su
- Astma (najčešće)
- Gastroezofagealni refluks (GERB)
- Postnazalni iscjedak
Aspiracija stranog tijela i bolesti poput cistične fibroze i primarne cilijarne diskinezije su rjeđe, premda sve one mogu dovesti do tvrdokornog kašlja.
Obrada
ANAMNEZA
Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje i kvalitetu kašlja (poput laveža, isprekidan, paroksizmalan—u napadima) te početak (iznenadni ili indolentni). Liječnik treba pitati o svim povezanim simptomima, od kojih su neki sveprisutni (iscjedak iz nosa, grlobolja, vrućica). Drugi povezani simptomi ukazuju na uzrok, uključujući glavobolju, svrbež očiju i grlobolju (postnazalni iscjedak); zviždanje i kašalj pri naporu (astma); noćno znojenje (TBC); povraćanje nakon kašlja, pljuckanje nakon hranjenja ili očitu neugodu ili izvijanje u ležećem položaju (GERB). Roditelje djece u dobi od 6 mj. do 4 god. treba zapitati o mogu-ćoj aspiraciji stranog tijela, uključujući i pitanja o igranju sa sitnim igračkama sa starijom braćom i sestrama kao i gostima; mogućem pristupu sitnim stvarima te konzumaciji sitnih namirnica glatke površine (npr. kikiriki, grožđe).
Osvrtom na druge organske sustave treba uočiti simptome mogućih uzroka, uključujući abdominalnu bol (neke bakterijske pneumonije); mršavljenje ili slabo dobivanje na težini te stolice neugodna mirisa (cistična fibroza) te mijalgije (moguća povezanost s virozom ili atipičnom pneumonijom ali obično ne s bakterijskom pneumonijom).
TABLICA 1
NEKI UZROCI KAŠLJA U DJECE |
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
AKUTNI
|
|
|
|
Bakterijski traheitis (rijetko)
|
Prodromi nalik na infekciju gornjeg dišnog sustava, stridor, kašalj poput laveža, visoka vrućica, respiratorni distres, toksični izgled, gnojni sekreti
|
Anteroposteriorne i lateralne rendgenske slike vrata
|
|
Bronhiolitis
|
Rinitis, tahipneja, zviždanje, hropci, uvlačenja, treperenje nosnica, moguće povraćanje nakon kašlja, paroksizmalni kašalj
|
Klinička obrada
Ponekad RTG prsišta i bris nosa za uzgoj virusa u kulturi
|
|
U djece do dobi od 24 mj., najčešće u djece od 3–6 mj.
|
|
|
Krup
|
Prodromi nalik na infekciju gornjeg dišnog sustava, kašalj poput laveža (koji se noću pogoršava), stridor, treperenje nosnica, uvlačenja, tahipneja
|
Klinička obrada
Ponekad RTG vrata i prsišta
|
|
Nadražljivci pluća iz vanjske sredine
|
Izlaganje duhanskom dimu, parfemu, zagađivačima okoliša
|
Klinička obrada
|
|
Epiglotitis (rijetko)
|
Iznenadni početak, visoka vrućica, razdražljivost, izrazita anksioznost, respiratorni distres, slinjenje, toksični izgled
|
Ako je stanje bolesnika stabilno a klinička sumnja slaba, postranični RTG snimak vrata
|
|
|
U ostalim slučajevima, laringoskopija u operacijskoj dvorani
|
|
Strano tijelo
|
Iznenadni početak kašlja i gušenja
U početku bez vrućice
Bez prodroma infekcije gornjeg dišnog sustava
|
RTG prsišta (u inspiriju i ekspiriju)
Ponekad bronhoskopija
|
|
Pneumonija (virusna, bakterijska)
|
Virusna: Zviždanje, vrućica, uvlačenje interkostalnih mišića, isprekidani kašalj ili napadaji kašlja, moguće mijalgije
|
RTG prsišta
|
|
Bakterijska: Krepitacije, oslabljeno disanje, uvlačenja, bolestan opći izgled, vrućica, bol u prsištu, moguća bol u želucu ili povraćanje
|
|
|
Znakovi konsolidacije (perkutorna muklina)
|
|
|
Infekcija gornjeg dišnog sustava
|
Rinoreja, crvena, natečena nosna sluznica, moguća vrućica i grlobolja, čvorasta vratna limfadenopatija (mnogo malih bezbolnih čvorova)
|
Klinička obrada
|
|
KRONIČNI*
|
|
|
|
Bolesti dišnog puta (traheomalacija, TEF)
|
Traheomalacija: Prirođeni stridor ili kašalj poput laveža; moguć respiratorni distres
TEF: Polihidramnij u anamnezi (ako postoji uz atreziju jednjaka), kašalj ili respiratorni distres pri hranjenju, recidivirajuća pneumonija
|
Traheomalacija: CT ili MR
Ponekad bronhoskopija
TEF: Pokušaj uvođenja katetera u želudac (pomaže pri razlikovanju TEF s atrezijom jednjaka)
RTG prsišta
Bronhoskopija i endoskopija
|
|
Astma
|
Povremeni napadi kašlja uz tjelovježbu, izlaganje alergenima, promjenama vremena, infekcijama gornjih dišnih putova
Astma u obiteljskoj anamnezi
Ekcem, noćni kašalj u anamnezi
Zviždanje, oslabljeno disanje, uvlačenja
|
Klinička obrada
Pokus lijekovima protiv astme
Testovi plućne funkcije
|
|
Atipična pneumonija (Mycoplasma, Chlamydia)
|
Postupni razvoj bolesti
Glavobolja, malaksalost, mijalgije
Moguća bol u uhu, rinitis i grlobolja
Moguće zviždanje i hropci
Trajni staccato kašalj
|
RTG prsišta
Test fiksacije komplementa (IgM, IgG)
Test na hladne aglutinine
Testiranje ne Chlamydiju pneumoniae proturječno, no najčešće se primjenjuje serološko testiranje (MIF test)
|
|
Cistična fibroza
|
Mekonijski ileus u anamnezi, recidivirajuće pneumonije, nenapredovanje, sinusitis, steatoreja, stolice neugodna mirisa, batićasti prsti ili cijanoza ležišta noktiju
|
Pretraga na kloride u znoju
Molekularna dijagnostika neposrednom analizom mutacije
|
|
Strano tijelo
|
U anamnezi nagli početak kašlja uz gušenje, dugotrajni kašalj
Mogući razvoj vrućice
Nema prodroma infekcije gornjeg dišnog sustava
Postojanje sitnih predmeta ili igračaka u djetetovoj blizini
|
RTG prsišta (u inspiriju i ekspiriju)
Bronhoskopija
|
|
Gastroezofagealni refluks
|
Dojenčad/tek prohodala djeca: U anamnezi podatak o pljuckanju nakon hranjenja, izvijanje leđa (sandiferov sindrom), kašalj u ležećem položaju
Starija djeca/adolescenti: Bol u prsištu/žgaravica nakon obroka i u ležećem položaju, moguće zviždanje, promuklost, mučnina, regurgitacija
|
Dojenčad: Klinička obrada
Za utvrđivanje građe, ponekad RTG gornjeg probavnog sustava
Pokus s blokatorima H2
Moguć pokus utvrđivanja pH u jednjaku i prikaz gutanja
Starija djeca: Klinička obrada
Pokus s blokatorima H 2 ili inhibitorima protonske pumpe
Moguća endoskopija
|
|
Pertusis (parapertusis)
|
Kataralno razdoblje blagih simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava u trajanju 1–2 tj., napredovanje do paroksizmalnog kašlja poteškoće pri hranjenju, napadi apneje u dojenčadi, inspiratorni hropac u starije djece, povraćanje nakon kašlja
|
Bris nosa za uzgoj bakterija u kulturi i PCR
|
|
Postnazalni iscjedak (alergijski)
|
Glavobolja, svrbež u očima, grlobolja, blijedi iscjedak iz nosa, nepravilna sluznica stražnje stijenke orofarinksa, alergije u anamnezi, noćni kašalj
|
Pokusna primjena antihistaminika
|
|
Posljedica infekcije dišnog sustava
|
U anamnezi infekcija dišnog sustava, nakon koje dolazi do trajnog, staccato kašlja
|
Klinička obrada
|
|
Primarna cilijarna diskinezija
|
Opetovane dišne infekcije u anamnezi, česti sinusitis
|
CT prsišta (karakteristični nalaz obuhvaća hiperinflaciju, peribronhalna zadebljanja, atalektazu, bronhiektazije, situs inversus)
Mikroskopska pretraga živućih tkiva na poremećaje trepetljika
|
|
Psihogeni kašalj
|
Trajni kašalj poput laveža, možda izraženiji tijekom nastave, odsutan za vrijeme igre i spavanja
Vrućice ni drugih simptoma nema
|
Klinička obrada
|
|
TBC
|
Izlaganje u anamnezi
Oštećenje imunološkog sustava
Većina djece nema simptoma
Atipični simptomi: Mršavljenje, zastoj u rastu, vrućica, noćno znojenje, tresavica
|
PPD
|
|
*Prilikom prvog pregleda zbog kroničnog kašlja, svim bolesnicima treba učiniti RTG prsišta.
TEF = traheoezofagealna fistula; MIF = mikroimunofluorescirajući.
|
Ranija anamneza treba obuhvatiti nedavne dišne infekcije, opetovane pneumonije, postojanje poznatih alergija ili astme, čimbenike rizika za TBC (npr. dodir s osobom za koju se zna ili sumnja da ima TBC infekciju, izlaganje zatvoru, infekciji HIV-om, putovanja ili imigraciju iz zemalja s endemskom infekcijom) te izlaganje dišnim iritansima.
FIZIKALNI PREGLED
Potrebno je pregledati vitalne znakove, uključujući frekvenciju disanja, temperaturu i zasićenje O2. Znakove respiratornog distresa (npr. treperenje nosnica, uvlačenje međurebrenih mišića, cijanozu, ječanje, stridor, izrazitu anksioznost) je potrebno zabilježiti.
Pregled glave i vrata se treba usmjeriti na postojanje i količinu nosnog iscjetka i izgled nosnih školjki (blijede, natečene, upaljene). U ždrijelu treba provjeriti postojanje postnazalnog iscjetka.
Vrat i supraklavikularne jame treba pregledati i palpirati u potrazi za povećanim limfnim čvorovima.
Pregled pluća se usmjerava na otkrivanje stridora, zviždanja, krepitacija, hropaca, oslabljenog disanja i znakova konsolidacije (mukli zvuk pri perkusiji).
Pregled abdomena se treba usmjeriti na postojanje abdominalne boli, osobito u gornjim kvadrantima (ukazujući na moguću pneumoniju donjeg režnja lijevo ili desno).
ZNAKOVI ZA UZBUNU
- Nalaz cijanoze ili hipoksije na pulsnoj oksimetriji
- Stridor
- Respiratorni distres
- Toksični opći izgled
- Patološki nalazi fizikalnog pregleda pluća
Pregledom ekstremiteta valja uočiti postojanje batićastih prstiju ili cijanozu ležišta nokata (cistična fibroza).
TUMAČENJE NALAZA
Klinički nalazi često ukazuju na specifičan uzrok (vidi Tablicu 1); od osobite je koristi razlikovanje akutnog od kroničnog kašlja.
Druge osobine kašlja pomažu, ali su manje specifične. Kašalj poput laveža ukazuje na krup ili traheitis; on također može biti psihogen ili posljedica infekcije gornjeg dišnog sustava. Staccato kašalj ukazuje na virusnu ili atipičnu pneumoniju. Paroksizmalni kašalj je karakterističan za pertusis ili neke virusne pneumonije (adenovirusi). Nenapredovanje ili mršavljenje može pratiti TBC ili cističnu fibrozu. Noćni kašalj može ukazivati na postnazalni iscjedak ili astmu. Kašalj pri zaspavljivanju te prilikom jutarnjeg buđenja obično ukazuje na sinusitis; kašalj usred noći više ukazuje na astmu. U male djece s iznenadnim kašljem bez vrućice ili simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava, liječnik treba prilično posumnjati na aspiraciju stranog tijela.
PRETRAGE
Bolesnicima s nalazom znakova za uzbunu treba učiniti pulsnu oksimetriju i RTG prsišta, kao i onima čiji su simptomi dugotrajni (npr. >4 tj.) ili se pogoršavaju.
Djecu sa stridorom, slinjenjem, vrućicom i izraženom anskioznošću treba dijagnostički obraditi na epiglotitis, u pravilu to čini otorinolaringolog koji je spreman odmah uvesti endotrahealni tubus ili učiniti traheostomu u operacijskoj dvorani. Ako se sumnja na aspiraciju stranog tijela, treba učiniti RTG prsišta u inspiriju i ekspiriju.
Djeci s čimbenicima rizika na TBC ili mršavljenjem treba učiniti RTG prsišta i PPD test na TBC.
Bolesnicima s opetovanim pneumonijama, slabim napredovanjem ili stolicama neugodna mirisa treba učiniti RTG prsišta i test znoja na cističnu fibrozu.
Akutni kašalj u djeteta sa simptomima infekcije gornjeg dišnog sustava, bez nalaza znakova za uzbunu je obično uzrokovan virusnom infekcijom te su pretrage rijetko indicirane. Mnogim drugim bolesnicima bez nalaza znakova za uzbunu se nakon uzimanja anamneze i tjelesnog pregleda postavlja preliminarna dijagnoza. U tom slučaju pretrage nisu potrebne; međutim, ako je započeto empirijsko liječenje, a nije se pokazalo uspješnim, može biti potrebno izvođenje pretraga. Primjerice, ako se sumnja na alergijski sinusitis te se liječi antihistaminicima, pri čemu ne dolazi do ublaženja simptoma, za dodatnu obradu može biti potrebno učiniti CT glave. Kod sumnje na GERB koji se neuspješno liječi H2 blokatorom može biti potrebna obrada određivanjem pH i prikazom gutanja.
Liječenje
Otklanja se liječenjem osnovne bolesti. Primjerice, kod bakterijske pneumonije treba primijeniti antibiotike, kod astme bronhodilatatore i protuupalne lijekove. Bolesnicima s virusnim infekcijama treba potporna njega, uključujući prema potrebi primjenu O2 i bronhodilatatora.
U prilog primjene antitusika i mukolitika postoji malo dokaza. Kašalj je važan mehanizam za čišćenje sekreta iz dišnih putova i može pomoći pri oporavku od dišnih infekcija. U djece valja obeshrabrivati primjenu nespecifičnih lijekova za sprječavanje kašlja.
NAJVAŽNIJE
- Klinička je dijagnoza obično točna.
- U djece životne dobi od 6 mj. do 4 god. potrebno je posumnjati na aspiraciju stranog tijela.
- U većini slučajeva nema dokaza o djelovanju antitusika i ekspektoransa.
- U bolesnika s nalazom znakova za uzbunu ili kroničnim kašljem treba učiniti RTG prsišta.