Normalna tjelesna temperatura se razlikuje od osobe do osobe, kao i na doba dana (dnevne oscilacije), no po definiciji vrućica nastupa obič-no kad je unutarnja (rektalna) tjelesna temperatura ≥38.0° C.

Značaj vrućice više ovisi o kliničkim okolnostima nego o vrhuncu temperature; neke bezazlene bolesti uzrokuju visoku vrućicu, dok neke teške bolesti dovode tek do blagog povišenja temperature. Premda je roditeljska prosudba često zamagljena strahom od vrućice, anamnestički podaci o vrijednosti temperature izmjerene kod kuće se trebaju smatrati ekvivalentom temperaturi izmjerenoj prilikom pregleda.

Patofiziologija

Normalna tjelesna temperatura se tijekom dana mijenja i za 0.5° C, a u djeteta s febrilnom bolešću i za 1.0° C.

Vrućica nastaje zbog otpuštanja endogenih pirogenih posrednika koji se zovu citokini. Citokini potiču stvaranje prostaglandina u hipotalamusu, koji podešava i povisuje početnu vrijednost temperature (vidi Vrućica u odraslih).

Vrućica ima važnu ulogu u borbi protiv infekcije te, premda je neugodna, ne iziskuje liječenje u inače zdravog djeteta. Neka istraživanja čak ukazuju kako snižavanje temperature može produljiti trajanje nekih bolesti. Međutim, vrućica ubrzava metabolizam i opterećuje kardiovaskularni sustav. Zbog toga vrućica može biti pogubna za djecu s ugroženim dišnim sustavom ili srcem, kao i za onu s neurološkim ošte-ćenjem. Ona također može biti katalizator za razvoj febrilnih konvulzija, tipično dobroćudnog stanja koje se pojavljuje u djetinjstvu.

Etiologija

Uzroci vrućice (vidi Tablicu 1) ovise o tome je li ona akutna (≤7 dana ) ili kronična (>7 dana). Odgovor na antipiretike i visina temperature nisu neposredno povezani s etiologijom niti s njezinom težinom.

Akutna: Uzrok većine slučajeva vrućice u dojenčadi i male djece je infekcija. Najčešće su:

• Virusne dišne ili GI infekcije (sveukupno najčešći uzroci)
• Neke bakterijske infekcije (upala srednjeg uha, pneumonija, mokraćne infekcije)

Međutim, mogući uzroci ovise o dobi djeteta. Uzroci ovise o dobi zato, što je imunološki sustav u novorođenčadi (dojenčadi u dobi <28 dana) i male djece slabiji, i stoga u većoj opasnosti od infekcije, i zbog toga što novorođenčad može imati perinatalno zadobivenu infekciju. Česte perinatalne infekcije su one sa streptokokima skupine B, Escherichijom coli, Listerijom monocytogenes i herpes simplex virusom; ovi uzročnici mogu izazvati bakterijemiju, pneumoniju, meningitis ili sepsu.

TABLICA 1

Febrilna djeca u dobi <36 mj. su u osobitoj opasnosti od skrivene bakterijemije (patogene bakterije se nalaze u krvi ali bez žarišnih simptoma ili znakova). Najčešći uzročnici skrivene (okultne) bakterijemije prije su bili Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae; cijepljenje protiv oba ova uzročnika koje je danas široko rasprostranjeno u SAD-u i Europi učinilo je okultnu bakterijemiju rjeđom uz moguće promjene čestih uzročnika.

Rijetki, neinfektivni uzroci akutnih vrućica su toplotni udar i otrovanja (npr. lijekovima s antikolinergičnim učincima). Neka cijepljenja mogu uzrokovati povišenje temperature na dan cijepljenja (npr. cijepljenje protiv pertusisa) ili čak tijekom 1 do 2 tj. (npr. cijepljenje protiv ospica) nakon njega. Ovakve vrućice u pravilu traju od nekoliko sati do nekoliko dana. Ako je zdravstveno stanje djeteta inače dobro, dijagnostička obrada nije potrebna. Izbijanje zuba ne uzrokuje vrućicu.

Kronična: Kronična vrućica ukazuje na mnoge moguće uzroke, uključujući autoimune i kolageno-vaskularne bolesti (npr. juvenilni idiopatski artritis, upalnu bolest crijeva), rak (npr. leukemiju, limfom) i kronične infekcije (npr. osteomijelitis, TBC). Međutim, postoje i ostali uzroci poput lažne vrućice, kao i oni čija je etiologija neutvrđena.

Najčešći uzroci su:

• Bezazleni zarazni uzroci (dugotrajna viroza, bolesti koje se nadovezuju jedna na drugu– osobito u male djece)

Kolageno-vaskularne bolesti, autoimune bolesti i rak su puno rjeđi.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba zabilježiti izraženost (jačinu) i trajanje vrućice, način mjerenja te dozu i učestalost primjene antipiretika (ako su primjenjivani). Važni istovremeni simptomi koji ukazuju na tešku bolest su loš apetit, razdražljivost, letargija i promjene plača (npr. trajanja, načina). Istovremeni simptomi koji mogu ukazati na uzrok su povraćanje, proljev (uključujući prisutnost krvi ili sluzi), kašalj, otežano disanje, pošteda jednog ekstremiteta ili zgloba te mokraća jakog ili neugodnog mirisa. Treba se osvrnuti na anamnezu o lijekovima, u potrazi za naznakama vrućice uzrokovane lijekovima.

Otkrivaju se čimbenici koji stvaraju sklonost infekciji. U novorođen-čadi, oni obuhvaćaju prijevremeno rođenje, puknuće plodovih ovoja puno prije poroda, vrućicu majke i pozitivne prenatalne pretrage (obič-no na infekciju streptokokima skupine B, citomegalovirus ili spolne bolesti). U sve djece predisponirajući čimbenici su nedavno izlaganje infekciji (članova obitelji ili njegovatelja), uvedene medicinske naprave (npr. kateteri, ventrikuloperitonealni šantovi), nedavne operacije, te putovanje i izlaganje okolišu (npr. krpeljima, komarcima, mačkama, domaćim životinjama, gmazovima).

Osvrtom na druge organske sustave treba zabilježiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući iscjedak iz nosa i kongestiju (virusna infekcija gornjeg dišnog sustava); glavobolju (sinusitis, Lymeska bolest, meningitis); bol u uhu ili buđenje tijekom noći uz znakove neugode (upala srednjeg uha); kašalj ili zviždanje (pneumonija, bronhiolitis); abdominalnu bol (pneumonija, gastroenteritis, mokraćna infekcija, abdominalni apsces); bol u leđima (pijelonefritis) te bilo kakav anamnestički podatak o edemu ili crvenilu zglobova (Lymeska bolest, osteomijelitis). Otkrivaju se anamnestički podaci o ponavljanim infekcijama (imunodeficijencija) ili simptomima koji ukazuju na kroničnu bolest, poput slabog dobivanja na težini ili mršavljenja (TBC, rak). Neki simptomi mogu pomoći pri usmjeravanju obrade prema neinfektivnim uzrocima; u njih spadaju palpitacije, znojenje i nepodnošenje topline (hipertireoza) i recidivirajući ciklički simptomi (reumatoidna, upalna ili nasljedna bolest).

Ranija anamneza treba zabilježiti prethodne pojave vrućice ili infekcija kao i poznata stanja koja stvaraju sklonost infekciji (npr. priro-đene srčane greške, bolest srpastih stanica, rak, imunodeficijenciju). Traži se opterećenje obiteljske anamneze autoimunom bolešću ili drugim nasljednim bolestima (npr. obiteljskom disautonomijom, obiteljskom Mediteranskom groznicom). Anamneza cijepljenja se revidira kako bi se pronašli bolesnici u opasnosti od infekcije koje se može spriječiti cijepljenjem.

Utvrđuju se vitalni znakovi uz bilježenje promjene temperature i disanja. U djece bolesnog izgleda, također treba izmjeriti krvni tlak. U do-jenčadi je, zbog točnosti mjerenja, temperaturu potrebno izmjeriti rektalno. Svakom djetetu s kašljem, tahipnejom ili otežanim disanjem treba učiniti pulsnu oksimetriju.

Važan je djetetov opći izgled, kao i odgovor na fizikalni pregled. Febrilno dijete koje je pretjerano suradljivo ili bezvoljno zabrinjava više od nesuradljivoga. Zabrinjavajuće je i razdražljivo dijete koje se ne može utješiti. Jako zabrinjava febrilno dijete koje izgleda teško bolesno, osobito nakon što se temperatura spustila. Takvo dijete treba detaljno pregledati i opservirati. Međutim, ni djeca koja se doimaju bolje nakon primjene antipiretika nemaju uvijek bezazleni poremećaj.

Pregledom se traže znakovi uzročnih poremećaja (vidi Tablicu 2).

TABLICA 2

TUMAČENJE NALAZA

Premda teška bolest ne uzrokuje uvijek visoku vrućicu, a u mnogim slučajevima visoka vrućica nastaje zbog virusnih infekcija koje prolaze spontano, u djece <3 god. temperatura ≥39° C ukazuje na povećanu opasnost od skrivene bakterijemije.

Akutna vrućica: U većini slučajeva se radi o zaraznim bolestima, i to o virozama. U starijeg djeteta, čije je zdravstveno stanje inače dobro, i koje ne djeluje toksično, za postavljanje dijagnoze su obično dovoljni anamneza i fizikalni pregled. U tipičnim slučajevima radi se o dišnoj (nedavni dodir s bolesnom osobom, iscjedak iz nosa, zviždanje ili kašalj) ili o probavnoj virozi (dodir s bolesnom osobom, proljev i povraćanje). Ostali nalazi također ukazuju na specifične uzroke (vidi Tablicu 2).

Međutim, u djece stare <36 mj., je zbog mogućnosti okultne bakterijemije uz česti nedostatak žarišnih nalaza u novorođenčadi i male djece s teškom bakterijskom infekcijom, potreban drugačiji pristup. Obrada ovisi o dobnoj skupini. Skupine su novorođenčad (≤28 dana), mala dojenča-d (1 do 3 mj.–vidi Sl. 1) i starija dojenčad i djeca (3 do 36 mj.–vidi Sl. 2). Bez obzira na kliničke nalaze, novorođenčad s vrućicom treba odmah hospitalizirati i poduzeti pretrage kako bi se isključila opasna infekcija. Da li malu dojenčad treba hospitalizirati ovisi o probirnim laboratorijskim pretragama i vjerojatnosti da će dojenče biti dovedeno na kontrolu.

Kronična vrućica: Kod kronične vrućice potrebna je veća sumnjičavost na mnoge moguće uzroke. Međutim, neki nalazi mogu ukazati na bolest: osip tipa kroničnog migrirajućeg eritema, povremeno oticanje zglobova i bol u vratu (Lymeska bolest); povremene glavobolje uz iscjedak iz nosa ili kongestiju (sinusitis); mršavljenje, visokorizično izlaganje i noćno znojenje (TBC); mršavljenje ili teško dobivanje na težini, palpitacije i znojenje (hipertireoza) te mršavljenje, anoreksija i noćno znojenje (rak). Neke bolesti (npr. granulomatozne) se mogu očitovati nespecifičnim simptomima i anamnezom u kojoj se nalaze ponavljane infekcije (npr. pneumonija, kožne infekcije, apscesi, septikemija).

PRETRAGE

Akutna vrućica: Pretrage na infektivne uzroke akutne vrućice ovise o životnoj dobi djeteta (vidi Sl. 1 i Sl. 2).

Svoj febrilnoj djeci u dobi <3 mj. je potrebno odrediti broj leukocita (L), uz ručno određivanje DKS-a, učiniti hemokulture, analizu mokraće i urinokulturu (mokraće uzete kateterom a ne pomoću vrećice za sakupljanje). U djece stare <28 dana obavezna je lumbalna punkcija; o potrebi izvođenja ove pretrage u djece u dobi od 29 dana do 2 mj. mišljenja se stručnjaka razilaze. Rendgen prsišta, razmazi stolice na L, uzgoj uzročni-ka u kulturi uzorka stolice i određivanje reaktanata akutne faze (npr. SE, C-reaktivnog proteina) se izvode ovisno o simptomima i izraženosti sumnje.

*Uradite uvijek kod novorođenčadi stare 0-28 dana; svakako uzeti u obzir u dojenčadi stare od 1–3 mj.

†Faktori koji ukazuju na visoki rizik: Prijevremeni porod- poremećaji- vrućica koja traje > 5 dana, i trajne medicinske naprave/pomagala/kateteri.

Sl. 1. Obrada i postupak kod djeteta s vrućicom u dobi <3 mj. života. VVP = vidno polje velikog povećanja.

Sl. 2. Obrada i postupak kod djeteta s vrućicom u dobi od 3 do 36 mj. VVP = Vidno polje velikog povećanja.

Febrilnoj djeci u dobi između 3 mj. i 36. mj. koja izgledaju dobro i koja se mogu pažljivo promatrati, nije potrebno izvođenje pretraga. Ako dijete pokazuje simptome ili znakove specifičnih infekcija, kliničar može odrediti izvođenje odgovarajućih pretraga (npr. rendgen prsišta kod hipoksemije, dispneje ili stenjanja; pretraga mokraće kod mokraće neugodna mirisa; lumbalna punkciju kod poremećenog ponašanja ili meningizma). Ako dijete izgleda bolesno ili ima temperaturu >39° C, ali bez lokaliziranih znakova, u obzir dolaze pretrage krvi i hemokultura, pretrage mokraće, kao i lumbalna punkcija.

U febrilne djece >36 mj., pretrage ovise o anamnezi i nalazu pregleda; nisu indicirane probirne hemokulture niti određivanje L.

Kronična vrućica: Pretrage kod neinfektivnih ili kroničnih uzroka usmjerava anamneza, fizikalni pregled i bolest na koju se sumnja (npr. tiroid-stimulirajući hormon [TSH] i tiroksin [T4] kad se sumnja na hipertireozu; antinuklearna protutijela i Rh faktor kad se sumnja na juvenilni idiopatski artritis).

Djeci bez žarišnih nalaza treba učiniti početne probirne pretrage, uključujući:

• KKS, uz DKS
• Pretragu mokraće i urinokulturu
• SE (u obzir dolazi i C-reaktivni protein, premda niti jedna od ovih pretraga nije nužno bolja od one druge)
• PPD za probir na TBC

Ubrzana SE ukazuje na upalu (infekciju, TBC, autoimunu bolest, rak), te se mogu učiniti dodatne pretrage. Ako je broj L uredan, moguć-nost indolentne infekcije je mala; međutim, ako se na infekciju klinički sumnja, mogu se učiniti serološke pretrage na moguće uzročnike (npr. Lymesku bolest, bolest mačjeg ogreba, mononukleozu, citomegalovirusnu infekciju), kao i hemokulture. Slikovne (radiološke) pretrage mogu biti korisne kod otkrivanja tumora, nakupina gnoja ili osteomijelitisa. Vrsta pretrage ovisi o indikaciji. Primjerice, CT glave se rabi za dijagnosticiranje sinusitisa; CT i MR se rabe za otkrivanje tumora i metastatskih promjena a scintigrafija kostiju se rabi za otkrivanje osteomijelitisa. Za otkrivanje raka poput leukemije može se učiniti aspiracija koštane srži.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na osnovnu bolest.

Vrućicu u inače zdravog djeteta nije uvijek potrebno liječiti. Premda antipiretici mogu pružiti olakšanje, oni ne mijenjanju tijek infekcije. Vrućica je u biti dio upalnog odgovora na infekciju i može pomoći djetetu u borbi protiv nje. Međutim, većina kliničara koristi antipiretike za ublažavanje neugode i smanjivanje fiziološkog stresa u djece s kardiopulmonalnim poremećajima, neurološkim poremećajima ili s febrilnim konvulzijama u anamnezi.

Antipiretici koji se tipično primjenjuju

• paracetamol
• ibuprofen

Prednost se daje paracetamolu, jer ibuprofen smanjuje zaštitni uči-nak prostaglandina u želucu, te, kod kronične primjene može izazvati gastritis. Doza paracetamola iznosi 10 do 15 mg/kg po. ili rektalno svakih 4 do 6 h. Doza ibuprofena iznosi 10 mg/kg po. svakih 6 h. Prednost se daje primjeni samo jednog antipiretika; međutim, pri liječenju visoke vrućice neki kliničari izmjenjuju ova dva lijeka (npr. paracetamol u 6 h, 12 h i 18 h, a ibuprofen u 9 h, 15 h i 21 h). Ovakav se pristup ne preporučuje jer se njegovatelji mogu zbuniti te nehotice prekoračiti preporučenu dnevnu dozu. ASK treba izbjegavati jer kod nekih virusnih bolesti poput gripe i varičele povećava opasnost od Reyeovog sindroma.

Ostali postupci u liječenju vrućice su kupanje djeteta u toploj ili mlakoj vodi, primjena hladnih obloga i razodijevanje djeteta. Njegovatelje treba upozoriti da ne kupaju dijete u hladnoj vodi, jer je to neugodno, te izazivanjem tresavice može paradoksalno dovesti do povišenja tjelesne temperature. Sve dok je temperatura vode nešto niža od tjelesne temperature djeteta, kupanjem se postiže privremeno olakšanje.

Treba izbjegavati: Otiranje tijela izopropilnim alkoholom treba zabraniti jer se alkohol može apsorbirati putem kože i uzrokovati otrovanje. Postoje brojni narodni lijekovi, od bezazlenih (npr. stavljanja češnjaka ili krumpira u čarape) do neugodnih (npr. polaganja kovanica, postavljanja posuda – alternativne metode liječenja porijeklom s dalekog Istoka, op. prev).