Najčešći poremećaji spavanja su nesanica i pretjerana pospanost danju (PPTD).

• Nesanica predstavlja poteškoće prilikom zaspavljivanja ili spavanja, ili osjećaj umora nakon spavanja.
• PPTD je sklonost spavanju tijekom razdoblja kad je čovjek obično budan.

Nesanica i PPTD same po sebi nisu bolesti, već simptomi raznih poremećaja spavanja. Parasomnije su poremećena zbivanja povezana sa spavanjem.

Patofiziologija

Postoje 2 faze spavanja, od kojih je svaka povezana s karakteristični-m fiziološkim promjenama:

Mirna faza (NREM faza): NREM (nonrapid eye movement) spavanje sa-činjava oko 75 do 80% ukupnog razdoblja spavanja u odraslih osoba. Sastoji se od 4 stadija sve dubljeg padanja u san. Polagani, kružni očni pokreti koji obilježavaju mirovanje u budnom stanju i rani 1 stadij spavanja, u dubljim stadijima spavanja nestaju. Također se smanjuje i mi-šićna aktivnost. Stadiji 3 i 4 su stadiji dubokog sna jer je prag buđenja visok; ljudi ove stadije smatraju kvalitetnim snom.

Faza brzih pokreta očiju (REM faza): REM (rapid eye movement) faza slijedi nakon svakog ciklusa NREM spavanja. Obilježena je niskovoltažnom brzom aktivnošću na EEG-u i položajnom mišićnom atonijom. Frekvencija i dubina disanja se dramatično izmjenjuju. Većina snova nastaje tijekom REM-a.

Slijed stadija, nakon kojih tipično dolazi do kratkotrajnog REM sna se ciklički zbiva 5 do 6 puta na noć.

Individualne potrebe za spavanjem se jako razlikuju, u rasponu od 6 do 10 h/24 h. Dojenčad spava tijekom velikog dijela dana; sa starenjem se trajanje spavanja i dubokog sna smanjuju, a san postaje isprekidaniji.

Etiologija

Neke bolesti mogu uzrokovati ili nesanicu ili PPTD (ponekad i oboje) a neke uzrokuju jedno ili drugo (vidi Tablicu 1).

TABLICA 1

Nesanica je najčešće posljedica

• Neodgovarajućih navika povezanih sa spavanjem
• Psihijatrijskih poremećaja, osobito poremećaja raspoloženja, anksioznosti i zloporabe raznih tvari
• Ostalih internističkih bolesti, poput kardiopulmonalnih, mišićno-koštanih, te stanja s kroničnom boli
• Prilagodbenih poremećaja spavanja i psihofiziološke nesanice PPTD je najčešće posljedica
• Sindroma nedovoljnog spavanja
• Sindroma opstruktivne apneje u snu
• Ostalih internističkih, neuroloških i psihijatrijskih bolesti
• Poremećaja dnevnog (cirkadijalnog) ritma poput brzih prelazaka vremenskih zona i smjenskog rada

Neodgovarajuće navike povezane sa spavanjem su ponašanja koja ne potiču pospanost. U njih spada konzumacija kofeina ili simpatomimetika ili drugih stimulirajućih tvari (u pravilu prije spavanja, no čak i poslije podne u osoba koje su posebno osjetljive), tjelovježba ili uzbuđenje (npr. gledanje uzbudljive emisije na TV) u kasnim večer-njim satima te nepravilan raspored spavanja i buđenja. Bolesnici koji gubitak sna nadoknađuju dugim spavanjem prije podne ili spavanjem poslije podne još više razbijaju noćni san.

Prilagodbena nesanican nastaje zbog emocionalnih stresova (npr. gubitka zaposlenja, hospitalizacije) koji ometaju san.

Psihofiziološka nesanica je nesanica (bez obzira na uzrok) koja traje dugo nakon nestanka uzročnih čimbenika, obično zato što bolesnik osjeća anticipirajuću anksioznost u očekivanju još jedne besane noći, nakon koje slijedi još jedan zamoran dan. Tipično, bolesnici provode sate i sate u krevetu razmišljajući o svojoj nesanici, te im je teže zaspati u vlastitoj spavaćoj sobi nego izvan svoje kuće.

Tjelesni poremećaji koji uzrokuju bol ili neugodu (npr. artritis, rak, hernije diska), a osobito oni koji se pogoršavaju prilikom pokreta mogu uzrokovati buđenja i lošu kvalitetu sna. Noćne konvulzije također ometaju san.

Većina teških psihičkih bolesti je povezana s PPTD i nesanicom. Oko 80% bolesnika s teškom depresijom opisuju PPTD i nesanicu, i obratno, 40% osoba s kroničnom nesanicom ima teški psihički poremećaj, najčešće poremećaj raspoloženja.

Sindrom nedostatka sna obuhvaća nedovoljno spavanje noću usprkos odgovarajućim okolnostima, u pravilu zbog raznih društvenih i poslovnih obaveza.

Poremećaji spavanja povezani s lijekovima nastaju zbog kronič-nog uzimanja ili prestanka uzimanja raznih lijekova (vidi Tablicu 2).

TABLICA 2

Poremećaji dnevnog (cirkadijalnog) ritma nastaju zbog razilaženja endogenog ritma spavanja i budnosti i okolišnog ciklusa dana i noći. Uzrok može biti vanjski (npr. brzi prelazak vremenskih zona, smjenski rad) ili unutarnji (npr. sindrom odgođenog ili uznapredovalog razdoblja sna).

Centralna apneja u snu se sastoji od ponavljanih epizoda prestanka disanja ili plitkog disanja tijekom spavanja, koje traju najmanje 10 s, a koje su posljedica smanjenog napora pri disanju. Ovaj se poremećaj tipično očituje kao nesanica ili nemiran san koji ne donosi osvježenje.

Opstruktivna apneja u snu se sastoji od epizoda djelomičnog ili potpunog zatvaranja gornjih dišnih putova tijekom spavanja, dovodeći do prestanka disanja koje traje >10 s. Bolesnik se ponekad budi hvatajući zrak. Ove epizode prekidaju san i dovode do umora i PPTD.

Narkolepsija je obilježena kroničnom PPTD-a, često uz katapleksiju, paralizu spavanja i hipnagogne ili hipnopompne halucinacije. Katapleksija je trenutna mišićna slabost ili paraliza bez gubitka svijesti, izazvana iznenadnim emocionalnim reakcijama (npr. veseljem, ljutnjom, strahom, radošću, iznenađenjem). Slabost može biti ograničena na ekstremitete (npr. bolesnik može ispustiti ribički štap kad osjeti trzaj) ili može uzrokovati mlohavost i pad tijekom jakog smijeha (»slab od smijeha«) ili iznenadne ljutnje. Paraliza spavanja je trenutna nemogućnost pomicanja prilikom zaspavljivanja ili neposredno nakon buđenja. Hipnagogne i hipnopompne pojave su žive slušne ili vidne iluzije ili halucinacije do kojih dolazi neposredno nakon padanja u san (hipnagogne) ili, rjeđe, neposredno nakon buđenja (hipnopompne).

Periodični poremećaj pomicanja ekstremiteta (PPPE) je obilježen opetovanim (obično svakih 20 do 40 s) grčenjem ili trzanjem nogu tijekom spavanja. Bolesnici se obično žale na isprekidani noćni san ili PPTD. Tipično je da oni nisu svjesni pomicanja niti kratkih razdoblja uzbuđenja nakon njih, te nemaju poremećene osjete u nogama.

Sindrom nemirnih nogu je obilježen neodoljivom potrebom za pomicanjem nogu, te, rjeđe ruku, obično praćen parestezijama (npr. osjećajem trnaca ili žmaraca) u nogama prilikom oslanjanja na njih. Kako bi ublažili simptome, bolesnici pomiču zahvaćenu nogu istezanjem, trzanjem ili hodanjem. Zbog toga im je teško zaspati, ili se često noću bude, ili oboje.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o trajanju i životnoj dobi u kojoj su simptomi počeli, kao i o svim zbivanjima (npr. promjena života ili radnog mjesta, novi lijek, novi zdravstveni poremećaj) koja se podudaraju s početkom simptoma. Treba zabilježiti simptome za vrijeme spavanja i budnog stanja. Kvaliteta i količina sna se otkrivaju utvrđivanjem vremena odlaska na spavanje, latencije spavanja (vremena od odlaska na spavanje do padanja u san), broja i trajanja buđenja, konačnog jutarnjeg buđenja i ustajanja te učestalosti i trajanja spavanja tijekom dana. Od podataka dobivenih ispitivanjem su točniji podaci dobiveni iz dnevnika spavanja koji bolesnik treba voditi nekoliko tjedana. Treba procijeniti podatke o zbivanjima prije odlaska na spavanje (npr. uzimanje hrane ili alkohola, tjelesnu i mentalnu aktivnost). Također treba obuhvatiti podatke o uzimanju ili apstinenciji od lijekova, alkohola, kofeina i nikotina, kao i razinu i vremenski raspored tjelesne aktivnosti.

Ako se radi o PPTD, izraženost treba kvantificirati na osnovi sklonosti zaspavljivanju u različitim situacijama (npr. prilikom udobnog odmaranja naprama voženja automobila). Može se koristiti Epworthova ljestvica pospanosti (vidi Tablicu 3); ukupni zbroj ≥10 predstavlja pretjeranu pospanost danju.

Osvrtom na druge organske sustave treba provjeriti simptome specifičnih poremećaja spavanja, uključujući hrkanje, obrazce prekida disanja, druge noćne poremećaje disanja (sindrome apneje u snu); depresiju, anksioznost, maniju i hipomaniju (psihičke poremećaje spavanja), nemir u nogama, neodoljivu potrebu da ih se pomiče i trzajne pokrete nogu (sindrom nemirnih nogu) i katapleksiju, paralizu u snu te hipnagogne pojave (narkolepsija). Ove simptome najbolje mogu otkriti osobe s kojima se spava ili drugi članovi obitelji.

Ranija anamneza treba provjeriti postojanje poznatih bolesti koje mogu ometati san, uključujući KOPB, astmu, zatajenje srca, hipertireozu, gastroezofagealni refluks, neurološke bolesti (osobito poremećaje pokreta i degenerativne bolesti) te bolnih promjena (npr. RA). Čimbenici rizika za opstruktivnu apneju u snu su pretilost, srčane bolesti, hipertenzija, moždani udar, pušenje, hrkanje i ozljeda nosa. Anamneza o lijekovima treba sadržavati pitanja o uzimanju svih lijekova povezanih s ometanjem sna (vidi Tablicu 2).

TABLICA 3

Fizikalni pregled služi uglavnom za otkrivanje znakova povezanih sa sindromom opstruktivne apneje u snu. Znakovi su pretilost uz raspored masnog tkiva oko vrata ili trupa; veliki opseg vrata (≥43.2 cm u muškaraca, ≥40.6 cm u žena); hipoplazija mandibule i retrognatija, opstrukcija nosa, povećane tonzile, jezik, uvula ili meko nepce; suženje ždrijela; opstrukcija uvule i mekog nepca jezikom, te zadebljana sluznica ždrijela. Pregledom prsnog koša treba tražiti ekspiratorne zvižduke i kifoskoliozu. Treba zabi-lježiti znakove popuštanja desne polovice srca. Treba učiniti podrobni neurološki pregled.

TUMAČENJE NALAZA

Neodgovarajuća higijena spavanja i situacijski stresori su obično očiti iz anamneze. PPTD koja nestaje kad se spavanje produlji (npr. vikendima ili praznicima) ukazuje na sindrom nedovoljnog sna. PPTD koja nastaje bez nesanice a praćena je katapleksijom, hipnagognim/ hipnopomnim halucinacijama ili paralizom u snu ukazuje na narkolepsiju.

Poteškoće prilikom zaspavljivanja (incijalna nesanica) treba razlikovati od poteškoća prilikom održavanja sna (nesanica održavanja sna). Inicijalna nesanica ukazuje na odgođeno razdoblje sna, kroničnu psihofiziološku nesanicu ili fobije djetinjstva. Nesanica održavanja sna ukazuje na uznapredovali sindrom razdoblja sna, tešku depresiju, centralnu ili opstruktivnu apneju u snu, periodični poremećaj pomicanja ekstremiteta, ili na starenje; u osoba s jakim hrkanjem, čestim buđenjem ili drugim čimbenicima rizika, postoji prilična vjerojatnost opstruktivne apneje u snu.

PRETRAGE

Pretrage se obično izvode kad je klinička dijagnoza dvojbena, ili kad je odgovor na početno liječenje na osnovi pretpostavke neodgovarajući. Bolesnicima s jasnim problemima (npr. lošim navikama spavanja, prolaznim stresom, smjenskim radom) pretrage nisu potrebne.

TABLICA 4

Polisomnografija je osobito korisna kad se sumnja na sindrom opstruktivne apneje u snu, narkolepsiju, noćne konvulzije ili periodični poremećaj pomicanja ekstremiteta. Ona također pomaže kliničarima pri otkrivanju nasilnih i potencijalno ozljeđujućih ponašanja povezanih sa spavanjem. Njome se prati moždana aktivnost (pomoću EEG-a), pokreti očiju, frekvencija srca, disanje, zasićenje O₂, te mišićni tonus i aktivnost tijekom spavanja. Za otkrivanje poremećenih pokreta tijekom spavanja može se koristiti video snimka. Polisomnografija se tipično izvodi u laboratoriju; oprema za provođenje pretrage kod kuće postoji ali nije u širokoj uporabi.

Testom višestruke latencije sna se procjenjuje brzina nastupa sna za vrijeme 5 prilika za spavanje tijekom dana u razmaku od 2 h, u bolesnikovom tipičnom danu. Bolesnici leže u zamračenoj sobi te imaju zadatak zaspati. Početak i stadij sna (uključujući REM) se nadziru polisomnografijom. Glavna svrha ove pretrage je otkrivanje narkolepsije.

Kod testa održavanja budnosti se od bolesnika zatraži da ostanu budni u tihoj sobi. Ovom se pretragom vjerojatno može točnije izmjeriti sposobnost održavanja budnosti u svakodnevnim situacijama.

Bolesnicima s PPTD može biti potrebno učiniti laboratorijske pretrage funkcije bubrega, jetre i štitnjače.

Liječenje

Specifične se bolesti liječe. Dobre navike povezane sa spavanjem (vidi Tablicu 4) su važne bez obzira na uzrok, i često predstavljaju jedino liječenje koje je potrebno bolesnicima s blagim tegobama.

Hipnotici: Opći naputci za primjenu hipnotika (vidi Tablicu 5) su usmjereni na minimalizaciju zloporabe, pogrješne uporabe i navikavanja.

TABLICA 5

Mnogi od hipnotika se često primjenjuju (vidi Tablicu 6). Svi hipnotici osim ramelteona djeluju na mjestu prepoznavanja benzodiazepina, na γ–aminomaslačnom (GABA) receptoru te pojačavaju inhibitorne učinke GABA. Lijekovi se ponajprije razlikuju po poluživotu eliminacije i početcima djelovanja. Lijekovi s kratkim poluživotom se rabe za nesanicu zaspavljivanja. Lijekovi s duljim poluživotom su korisni i kod nesanice zaspavljivanja i održavanja sna; kod njih je povećana moguć-nost za produljenje učinaka tijekom dana, osobito nakon dugotrajnije primjene ili u starijih osoba. Bolesnici koji osjećaju sedaciju, nekoordinaciju ili druge učinke tijekom dana trebaju izbjegavati aktivnosti za koje je potrebna pozornost (npr. vožnju) a dozu treba smanjiti, primjenu prekinuti ili, prema potrebi, promijeniti lijek. Drugi neželjeni učinci su amnezija, halucinacije, nekoordinacija i padovi.

Hipnotike treba oprezno primjenjivati u bolesnika s plućnom insuficijencijom i u starijih osoba. U starijih osoba, svaki hipnotik, čak i u malim dozama, može izazvati nemir, uzbuđenje ili egzacerbaciju delirija ili demencije. Rijetko, hipnotici mogu uzrokovati složena ponašanja povezana sa spavanjem, poput mjesečarenja ili čak vožnje u snu; primjena doza većih od preporučenih te istovremeno uzimanje alkoholnih pića može povećati opasnost od takvih ponašanja. Rijetko dolazi do teških alergijskih reakcija.

Dugotrajna primjena se zabranjuje jer se može razviti tolerancija i jer nagli prekid primjene može uzrokovati povratnu nesanicu ili čak anksioznost, drhtavicu i konvulzije. Ovi učinci su češći kod benzodiazepina (osobito triazolama) nego kod ne-benzodiazepina. Tegobe se mogu smanjiti primjenom najniže učinkovite doze u kratkim vremenskim razdobljima, te postupnim smanjenjem doze prije prekida primjene.

Drugi sedativi: Mnogi lijekovi koji nisu specifično indicirani za nesanicu se primjenjuju za uvođenje u san i održavanje sna.

Mnogi bolesnici uzimaju alkohol kako bi bolje spavali, no to nije dobar izbor jer nakon dugotrajnog uzimanja i u većim količinama dovodi do neosvježavajućeg, nemirnog sna uz česta noćna buđenja i pospanost tijekom dana. U bolesnika sa sindromom opstruktivne apneje u snu alkohol može dodatno ugroziti disanje tijekom spavanja.

Antihistaminici koji se kupuju bez recepta (npr. doksilamin, difenhidramin) mogu izazvati san. Međutim, učinkovitost je nepredvidljiva a ovi lijekovi imaju neželjene učinke poput sedacije tijekom dana, smetenosti i sistemske antikolinergične učinke koji su osobito zabrinjavajući u starijih osoba.

Male doze nekih antidepresiva primijenjene prije spavanja mogu poboljšati san, npr. doksepin 25 do 50 mg, paroksetin 5 do 20 mg, trazodon od 50 mg, trimipramin u dozi od 75 do 200 mg. Međutim, antidepresivi se trebaju primjenjivati u ovim, malim dozama uglavnom kad se uobičajeni hipnotici ne podnose (rijetko) ili u većim (antidepresivnim) dozama kad postoji i depresija.

TABLICA 6

Melatonin je hormon koji izlučuje epifiza (i koji se nalazi u nekim namirnicama). Tama potiče njegovo izlučivanje, a svjetlost ga sprječa-va. Vezanjem za melatoninske receptore u suprahijazmatičnoj jezgri, melatonin regulira cirkadijalni ritam, osobito prilikom fiziološkog zaspavljivanja. Peroralno primijenjeni melatonin (tipično u dozi od 0.5 do 5 mg prije spavanja) može biti učinkovit kod tegoba sa spavanjem uslijed sindroma odgođenog razdoblja sna. Mora ga se uzeti u odgova-rajuće vrijeme (kad se normalno izlučuje endogeni melatonin, kod ve-ćine ljudi u ranim večernjim satima); primijenjen u pogrješno vrijeme može pogoršati tegobe sa spavanjem. Njegova je učinkovitost uvelike nedokazana, a bezopasnost je upitna, jer se čini kako u životinja potiče promjene na koronarnim arterijama. Dostupni pripravci melatonina nisu regulirani, tako da se ne može biti siguran u sadržaj i pročišćenost, a učinci dugotrajne primjene su nepoznati. Njegovu primjenu treba nadzirati liječnik.

Osnove gerijatrije

U starijih osoba se ukupno vrijeme spavanja skraćuje, duboki san (stadiji 3 i 4) postaje plići ili nestaje, a spavanje je isprekidanije. Ove promjene su možda odgovorne za povećanje PPTD-a i zamor do kojih dolazi tijekom starenja, no kliničko značenje im je nepoznato.

Hipnotici se u starijih trebaju primjenjivati oprezno, jer čak i u malim dozama mogu izazvati nemir, uzbuđenje ili egzacerbaciju delirija i demencije. Antikolinergički učinci antihistaminika koji se kupuju bez recepta su u starijih osobito zabrinjavajući.