Mučnina, neugodan osjećaj potrebe za povraćanjem, predstavlja svijest o aferentnim podražajima (uključujući i povećani parasimpatič-ki tonus) medularnog centra za povraćanje. Povraćanje je nasilno izbacivanje želučanog sadržaja zbog nevoljne kontrakcije abdominalnih mišića, dok su želučani fundus i donji ezofagealni sfinkter opušteni.

Povraćanje treba razlikovati od regurgitacije, vraćanja želučanog sadržaja bez povezane mučnine ili silovitih kontrakcija abdominalnih mišića. Bolesnici s ahalazijom ili Zenkerovim divertikulom mogu regurgitirati neprobavljenu hranu bez osjećaja mučnine.

Komplikacije: Obilno povraćanje može dovesti do simptomatske dehidracije i poremećaja elektrolita (tipično metaboličke alkaloze s hipokalijemijom) ili rijetko, do razdora jednjaka, bilo djelomičnog (Mallory-Weiss) ili potpunog (Boerhaaveov sindrom). Kronično povra-ćanje može dovesti do malnutricije, mršavljenja i metaboličkih poremećaja.

Etiologija

Mučnina i povraćanje nastaju kao odgovor na stanja koja pogađaju centar za povraćanje. Uzroci mogu potjecati iz GI sustava, iz SŽS-a, ili iz niza sistemskih poremećaja (vidi Tablicu 1).

Najčešći uzroci su:

• Gastroenteritis
• Lijekovi
• Toksini

Ciklički poremećaj s povraćanjem je rijedak poremećaj obilježen jakim, neupadljivim napadima povraćanja ili ponekad samo mučnine, koji se zbivaju u različitim razmacima, uz normalno zdravstveno stanje između napada. Najčešći je u djetinjstvu (srednja dob nastanka iznosi 5 god.) te se tijekom odrastanja povlači. Poremećaj može biti povezan s migrenoznim glavoboljama, možda predstavljajući inačicu migrene.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba razjasniti učestalost i trajanje povraća-nja, povezanost s mogućim poticajima, poput uzimanja lijekova ili toksina, ozljedama glave i kretanjem (npr. vožnja automobilom, zrakoplovom, brodom, u zabavnom parku–kinetoze) te ima li u povraćenom sadržaju žuči (gorak, žuto-zelen) ili krvi (crven ili poput taloga kave). Važni istodobni simptomi su abdominalna bol i proljev, podaci o posljednjoj defekaciji i flatulenciji te o postojanju glavobolje, vrtoglavice ili i jednog i drugog.

TABLICA 1

Osvrtom na druge organske sustave traže se simptomi mogućih uzroka, uključujući amenoreju i nabreknuće dojki (trudnoća); poliuriju i polidipsiju (dijabetes) te hematuriju i bol u slabini (bubrežni kamenci).

Ranija anamneza treba utvrditi poznate uzroke, poput trudnoće, dijabetesa, migrene, bolesti jetre ili bubrega, raka (uključujući i vremenski raspored bilo kakve kemoterapije ili zračenja) te prethodnih operativnih zahvata u abdomenu (koji mogu izazvati opstrukciju crijeva zbog adhezija). Treba utvrditi i koji su sve lijekovi ili tvari uzimani nedavno; neke tvari mogu se pokazati toksičnima tek nekoliko dana nakon uzimanja (npr. paracetamol, neke gljive).

U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti podatak o recidivirajućem povraćanju.

FIZIKALNI PREGLED

Od vitalnih znakova osobitu pažnju treba obratiti na vrućicu i znakovima hipovolemije (npr. tahikardiji, hipotenziji ili i jednom i drugom).

Općim pregledom treba tražiti znakove žutice i kožnog osipa.

Pregledom abdomena, kliničar treba tragati za distenzijom i kirurškim ožiljcima; poslušati kakva je peristaltika (npr. uredna, visokofrekventna); perkutirati u potrazi za timpanizmom i palpirati u potrazi za boli, nadražajem peritoneuma (npr. defansom, rigidnošću, boli pri otpuštanju pritiska) te bilo kakvim masama, povećanjem organa ili hernijama. Od osnovne su važnosti i digitorektalni pregled, i (u žena) ginekološki pregled kojima se otkrivaju bol, mase i krvarenje.

Pri neurološkom pregledu osobitu pažnju treba posvetiti stanju svijesti, postojanju nistagmusa, meningizma (kočenje vrata, Kernigov ili Brudzinskijev znak) te očnim znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka (npr. edemu papile vidnog živca, nedostatku venskih pulsacija, paralizi 3. moždanog živca) ili subarahnoidalnog krvarenja (krvarenje u mrežnicu).

TUMAČENJE NALAZA

Mnogi nalazi ukazuju na uzrok ili skupinu uzroka (vidi Tablicu 1).

Povraćanje do kojeg dolazi ubrzo nakon uzimanja lijeka ili dodira s toksinom, ili nakon kretanja u bolesnika s urednim neurološkim i abdominalnim fizikalnim nalazom se pouzdano može pripisati tim uzrocima, kao što je slu-čaj i u žena sa sigurnom trudnoćom i urednim nalazom prilikom pregleda. Akutno povraćanje praćeno proljevom u do tada zdravog bolesnika s urednim nalazima fizikalnog pregleda je vrlo vjerojatno infektivni gastroenteritis; dodatne pretrage se mogu odgoditi.

Povraćanje do kojeg dolazi pri pomisli na hranu ili koje nije vremenski povezano s uzimanjem hrane ukazuje na psihogeni uzrok, jednako kao i osobna ili obiteljska anamneza s podatkom o funkcionalnoj mučnini i povraćanju. Bolesnike treba ispitati o povezanosti povraćanja i stresnih zbivanja, jer oni možda tu povezanost ne prepoznaju, ili čak ne žele priznati da su tada osjećali uznemirenost.

PRETRAGE

Svim ženama reproduktivne dobi treba učiniti pretragu mokraće na trudnoću. Bolesnicima s jakim povraćanjem, onim koje traje dulje od 1 dana ili sa znakovima dehidracije prilikom pregleda treba učiniti druge laboratorijske pretrage (npr. odrediti elektrolite, ureju, kreatinin, ponekad testove jetrene funkcije i pretragu mokraće). Bolesnicima sa znakovima za uzbunu treba učiniti pretrage koje odgovaraju simptomima (vidi Tablicu 1).

Obrada kroničnog povraćanja obično obuhvaća već navedene laboratorijske pretrage uz endoskopiju gornjeg dijela GI sustava, rendgensku pretragu tankog crijeva i pretrage kojima se utvrđuje pražnjenje želuca i antralno-duodenalni motilitet.

Liječenje

Specifični poremećaji, uključujući i dehidraciju, se liječe. Čak i bez znakovite dehidracije, iv. rehidracija (1 litrom 0,9% fiziološke otopine ili s 20 ml/kg u djece) često dovodi do ublažavanja simptoma. U odraslih su učinkoviti razni antiemetici (vidi Tablicu 2). Izbor lijeka ovisi donekle u uzroku i jačini simptoma. Tipično se primjenjuju kod:

• Bolesti vožnje (kinetoze): Antihistaminici, skopolaminski flasteri ili oboje
• Blagih do umjerenih simptoma: Proklorperazin ili metoklopramid
• Jakog ili upornog povraćanja i povraćanja izazvanog kemoterapijom: Antagonisti 5–HT3

Očito je da se u bolesnika koji povraćaju mogu primjenjivati samo parenteralni pripravci.

Kod psihogenog povraćanja, uvjeravanje kako se ne radi o ozbiljnom poremećaju ukazuje na svijest o bolesnikovoj neugodi i na želju da se simptomi ublaže, bez obzira na uzrok. Primjedbe poput »sve je u redu« ili »radi se o emocionalnom problemu« treba izbjegavati. Može se pokušati s kratkotrajnim simptomatskim liječenjem antiemeticima. Ako je potrebno dugotrajno liječenje, redoviti dolasci sa svrhom potpore mogu pomoći pri rješavanju osnovnog problema.

TABLICA 2