NORTRIPTILIN
Genetički test za smanjenje rizika pri primjeni nortriptilina
Lijek
Koje su indikacije i mehanizmi djelovanja nortriptilina?
Triciklički antidepresiv nortriptilin je sekundarni amin, aktivni metabolit amitriptilina. Nortriptilin je inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina u presinaptičkom neuronu. Koristi se za liječenje depresije, anksioznih poremećaja, nokturalne enureze, neuropatske boli te za profilaksu migrene.
Geni
Koji geni utječu na djelovanje nortriptilina?
Nortriptilin se kao sekundarni amin metabolizira preko enzima CYP2D6 u manje aktivne metabolite. Ovaj enzim određuje učinkovitost i duljinu djelovanja nortriptilina. Nekoliko genskih polimorfizama dovode do velike varijabilnosti u enzimatskoj funkciji CYP2D6.
Analiza
Što se analizira?
Kako bi se odredio fenotip enzima CYP2D6, analizira se genotip bolesnika na najučestalije polimorfizme gena CYP2D6 (*1XN, *2, *2XN, *3, *4, *5, *6, 9*, *10, *41).
Indikacije
U kojim slučajevima je potrebno napraviti test?
Genetički test bi trebalo napraviti prije planirane terapije nortriptilinom, kako bi se po potrebi prilagodilo doziranje lijeka ili ordinirala zamjenska terapija.
Preporuke
Na koji način se terapija mora prilagoditi rezultatima testa?
Preporuke su temeljene na smjernicama Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC)1,2 te imaju najvišu kliničku razinu dokaza 1A.
Tablica 1: Preporuke za liječenje nortriptilinom ovisno o fenotipu CYP2D6
|
CYP2D6 fenotip (učestalost fenotipa)
|
Preporučena terapija
|
|
Ultrabrzi metabolizator (1-20 %)
|
Ne preporučuje se liječenje nortriptilinom. Potrebno je ordinirati zamjensku terapiju lijekovima koji se ne metaboliziraju CYP2D6 enzimom. Ukoliko postoji opravdanost liječenja nortriptilinom, potrebno je istitrirati početnu dozu lijeka na veću u odnosu na normalne metabolizatore te se preporučuje terapijsko praćenje lijeka radi modifikacije doze
|
|
Normalni metabolizator (77-88 %)
|
Koristiti lijek prema sažetku opisa svojstava lijeka
|
|
Intermedijarni metabolizator (1-13 %)
|
Smanjenje početne doze nortriptilina za 25 %
|
|
Spori metabolizator (1-10 %)
|
Ne preporučuje se liječenje nortriptilinom. Potrebno je ordinirati zamjensku terapiju lijekovima koji se ne metaboliziraju CYP2D6 enzimom. Ukoliko postoji opravdanost liječenja nortriptilinom, potrebno je smanjiti početnu dozu lijeka za 50 % te se preporučuje terapijsko praćenje lijeka radi modifikacije doze
|
|
Nota bene: Ukoliko se liječi neuropatska bol, a pacijent je intermedijarni ili spori CYP2D6 metabolizator, ne preporučuje se prilagodba doze zbog već inicijalno propisane niže doze. Pacijente treba nadzirati zbog potencijalnih nuspojava.
|
|
Troškovi
|
Priznavanje povrata troškova za navedenu analizu varira od države do države. Ukoliko je testiranje ordinirano od strane liječnika, troškovi za određivanje genotipa CYP2D6 bit će priznati i refundirani za bolesnike koji imaju obvezno i privatno osiguranje. Troškovi testiranja neće utjecati na proračun nadležnog liječnika ili institucije u kojoj liječnik radi.
1 Hicks JK, Swen JJ, Thorn CF, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guideline for CYP2D6 and CYP2C19 genotypes and dosing of tricyclic antidepressants. Clin Pharmacol Ther. 2013;93(5):402-408. doi:10.1038/clpt.2013.2
2 Hicks JK, Sangkuhl K, Swen JJ, et al. Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline (CPIC) for CYP2D6 and CYP2C19 genotypes and dosing of tricyclic antidepressants: 2016 update. Clin Pharmacol Ther. 2017;102(1):37-44. doi:10.1002/cpt.597
Farmakogenetika