U akutne infekcije živčanog sustava spadaju bakterijski meningitis, virusni meningitis, encefalitis, žarišne infekcije poput moždanog apscesa i subduralnog empijema, te infektivni tromboflebitis. Ključni ciljevi: Hitno razlučivanje ovih stanja, identifikacija uzročnika i započinjanje odgovarajuće antimikrobne terapije.

PRISTUP BOLESNIKU:

Akutna infekcija središnjeg živčanog sustava

(Sl. 191-1) Prvo utvrdite zahvaća li infekcija pretežno subarahnoidalni prostor (meningitis) ili moždano tkivo (encefalitis, kada se radi o virusnome, cerebritis ili apsces kada se radi o bakterijskom, gljivičnome ili parazitarnome uzročniku). Ukočenost šije je patognomoničan znak nadražaja moždanih ovojnica, a izražena je kada se javlja otpor pri pasivnoj fleksiji vrata.

Dijagnostičko-terapijska načela:

• 

  SLIKA 191-1 Algoritam liječenja bolesnika u kojih se sumnja na infekciju središnjeg živčanog sustava. ADEM= akutni diseminirajući encefalomijelitis; ARB = acido-rezistentni bacili; Ag = antigen; CTFV = Colorado tick fever virus; DFA = direktna fluorescentna antitijela; HHV = humani herpesvirus; LCMV = virus limfocitnog koriomeningitisa; MNS = mononuklearne stanice; TB = tuberkuloza; WNV = West Nile virus (zapadnonilksi virus).

  Započnite s empirijskom terapijom kadgod sumnjate na bakterijski meningitis.
• Sve bolesnike s traumom glave, u imunokompromitiranom stanju, s malignitetom ili žarišnim neurološkim deficitima (uključujući edem papile ili stupor/komu) treba podvrgnuti slikovnim pretragama mozga prije lumbalne punkcije (LP). Ako se sumnja na bakterijski meningitis, započnite empirijsku antibiotsku terapiju prije slikovnih pretraga i LP.
• Stupor/koma, konvulzije ili žarišni neurološki deficiti u pravilu se ne nalaze u virusnom (“aseptičnom”) meningitisu; bolesnike s ovim simptomima treba hospitalizirati i uvesti empirijsku terapiju za bakterijski i virusni meningoencefalitis.
• Imunokompetentni bolesnici s normalnom razinom svijesti, bez prethodne antimikrobne terapije i s nalazom u likvoru sukladnim virusnom meningitisu (limfocitna pleocitoza i normalna koncentracija glukoze), mogu se često liječiti ambulantno. Ako se stanje bolesnika u kojeg se sumnja na virusni meningitis ne poboljša unutar 48 h, treba ponoviti pregled, slikovne i laboratorijske pretrage, a često i LP.

AKUTNI BAKTERIJSKI MENINGITIS

Patogeni koji su najčešći uročnici bakterijskog meningitisa u imunokompetentnih odraslih osoba su Streptococcus pneumoniae (“pneumokok”, ~50%) i Neisseria meningitidis (“meningokok”, ~25%). Predisponirajući faktori za pneumokokni meningitis su udaljena žarišta infekcije (pneumonija, otitis, sinuitis, pneumonija), asplenija, hipogamaglobulinemija, manjak komplementa, alkoholizam, dijabetes i trauma glave s curenjem likvora. Trudnice, osobe >60 godina, alkoholičari i imunokompromitirane osobe bilo koje dobi izloženi su povećanom riziku infekcije s bakterijom Listeria monocytogenes. Crijevni gram-negativni bacili i streptokok grupe B sve su češći uzročnici meningitisa u osoba s kroničnim bolestima. Staphylococcus aureus i koagulaza-negativni stafilokoki važni su uzročnici meningitisa nakon neurokirurških zahvata, osobito nakon postavljanja šanta zbog hidrocefalusa.

Klinička slika

Manifestira se kao akutna fulminantna bolest koja brzo napreduje u par sati ili kao subakutna infekcija koja se sve više pogoršava tijekom nekoliko dana. Klasični klinički trijas meningitisa čine vrućica, glavobolja i ukočenost šije (“ukočen vrat”). Promjena stanja svijesti zapaža se u >75% bolesnika, a može se kretati od letargije do kome. Isto tako, uobičajeni su mučnina, povraćanje i fotofobija. Konvulzije se javljaju u 20–40% bolesnika. Povišen intrakranijski tlak (IKT) je glavni uzrok poremećaja svijesti i kome. Osip uzrokovan meningokokcemijom započinje kao difuzan makulopapularni osip sličan virusnom egzantemu, ali se ubrzo pojavljuju petehije na trupu i donjim udovima, sluznicama i konjunktivama, a katkad na dlanovima i tabanima.

Laboratorijski nalazi

Tablica 191-1 prikazuje karakteristične nalaze u likvoru. Bakterijske kulture likvora su pozitivne u >80% bolesnika, a u razmazu likvora obojanom po Gramu vide se mikroorganizmi u >60%. U bolesnika koji su prije uzimanja uzoraka likvora primali antimikrobnu terapiju, a razmaz po Gramu i kultura likvora su negativni, korisna dijagnostička pretraga je sekvencioniranje bakterijske 16S rRNA metodom PCR-a. Kada je ova pretraga pozitivna, može se naknadno napraviti specifični PCR test za pojedine uzročnike. Lateks aglutinacijski (LA) test za otkrivanje bakterijskih antigena S. pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae tip b, streptokoka grupe B i K1 sojeva Escherichia coli u likvoru zamijenio je PCR test na bakterije. Limulus amebocitni lizatni test (LAL test) brzo otkriva gram-negativni endotoksin u likvoru pa je zato koristan u dijagnostici gram-negativnog bakterijskog meningitisa. Može biti lažno pozitivan, ali je osjetljivost gotovo 100%. Ako na koži postoje petehije, treba izvršiti biopsiju. Uvijek treba uzeti hemokulture.

Diferencijalna dijagnoza

Obuhvaća virusni meningoencefalitis, posebno herpes simpleks virusni (HSV) encefalitis (vidi kasnije); rikecijske bolesti poput pjegave groznice Stjenjaka (imunofluorescentno bojanje kožnih lezija); žarišne gnojne infekcije SŽS-a uključujući subduralni i epiduralni empijem i apsces mozga (vidi kasnije); subarahnoidalno krvarenje (Pogl. 18); i demijelinizacijsku bolest–akutni diseminirani encefalomijelitis (Pogl. 190).

LIJEČENJE AKUTNI BAKTERIJSKI MENINGITIS

• Preporučena empirijska terapija navedena je u Tbl. 191-2. Terapija se kasnije mijenja prema rezultatima kultura likvora (Tbl. 191-3).

   

  TABLICA 191-2 EMPIRIJSKA ANTIBIOTSKA TERAPIJA ZA BAKTERIJSKI MENINGITIS I ŽARIŠNE INFEKCIJE SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVAa
  Indikacija	Antibiotik
  Prijevremeno rođena djeca i djeca <1 mjeseca	Ampicilin + cefotaksim
  Djeca 1–3 mjeseca	Ampicilin + cefotaksim ili ceftriakson
  Imunokompetentna djeca >3 mjeseca i odrasli <55 god.	Cefotaksim ili ceftriaksone ili cefepim + vankomicin
  Odrasli >55 god. i odrasli bilo koje dobi s alkoholizmom ili ostalim iscrpljujućim bolestima	Ampicilin + cefotaksim, ceftriakson ili cefepim + vankomicin
  Meningitis stečen u bolnici, posttraumatski ili meningitis nakon neurokirurškog zahvata, bolesnici s neutropenijom ili oštećenim staničnim imunitetom	Ampicilin + ceftazidim ili meropenem + vankomicin
  	Ukupna dnevna doza i doziranje
  Antimikrobni lijek	Dijete (>1 mjesec)	Odrasli
  Ampicilin	300 (mg/kg)/d, podijeljeno u 6 dnevnih doza	6×2 gr/dan
  Cefepim	150 (mg/kg)/d, podijeljeno u 3 dnevne doze	3×2 gr/dan
  Cefotaksim	225–300 (mg/kg)/d, podijeljeno u 4 dnevne doze	6×2 gr/dan
  Ceftriakson	100 (mg/kg)/d, podijeljeno u dvije dnevne doze	2×2 gr/dan
  Ceftazidim	150 (mg/kg)/d, podijeljeno u 3 dnevne doze	3×2 gr/dan iv.
  Gentamicin	7.5 (mg/kg)/d, podijeljeno u 3 dnevne dozeb	3×2,5 mg/kg/dan iv.
  Meropenem	120 (mg/kg)/d, podijeljeno u 3 dnevne doze	3×2 gr/dan iv.
  Metronidazol	30 (mg/kg)/d, podijeljeno u 4 dnevne doze	3–4×500 mg/dan
  Nafcilin	100–200 (mg/kg)/d, podijeljeno u 4 dnevne doze	3×3–4 g/dan
  Penicilin G	400.000 (U/kg)/d, podijeljeno u 6 dnevnih doza	6×4 milijuna jedinica/dan
  Vankomicin	45–60 (mg/kg)/d, podijeljeno u 4 dnevne doze	45–60 (mg/kg)/d, podijeljno u 2–4 dozeb
  aSvi se antibiotic primjenjuju intravenski; naznačene doze podrazumijevaju normalnu bubrežnu i jetrenu funkciju. bDoze bi trebalo prilagoditi prema vršnoj i bazalnoj serumskoj koncentraciji: terapijska razina gentamicina: vršna: 5–8 μg/mL; bazalna: <2 μg/mL; terapijska razina vakomicina: vršna: 25–40 μg/mL; bazalna: 5–15 μg/mL.

   

  TABLICA 191-3 ANTIMIKROBNA TERAPIJA BAKTERIJSKIH INFEKCIJA SŽS-A PREMA UZROČNIKUa
  Uzročnik	Antibiotik
  Neisseria meningitidis
  Osjetljiva na penicilin	penicilin G ili ampicilin
  Rezistentna na penicilin	ceftriakson ili cefotaksim
  Streptococcus pneumoniae
  Osjetljiv na penicilin	penicilin G
  Srednje osjetljiv na penicilin	ceftriakson ili cefotaksim ili cefepim
  Rezistentan na penicilin	ceftriakson (ili cefotaksim ili cefepim) + vankomicin
  Gram-negativni bacili (izuzev Pseudomonas spp.)	ceftriakson ili cefotaksim
  Pseudomonas aeruginosa	ceftazidim ili cefepim ili meropenem
  Staphylococcispp.
  Osjetljiv na meticilin (MSSA)	nafcilin ili flukloksacilin
  Rezistentan na meticilin (MRSA)	vankomicin
  Listeria monocytogenes	ampicilin + gentamicin
  Haemophilus influenzae	ceftriakson ili cefotaksim ili cefepim
  Streptococcus agalactiae	penicilin G ili ampicilin
  Bacteroides fragilis	metronidazol
  Fusobacteriumspp.	metronidazol
  aDoze su navedene u Tbl. 191-2.

• Općenito, liječenje traje 7 dana za meningokok, 14 dana za pneumokok, 21 dan za gram-negativni meningitis, a najmanje 21 dan za L. monocytogenes.
• Dodatno liječenje deksametazonom (10 mg IV 15–20 min prije prve doze antimikrobnog lijeka + svakih 6 h kroz 4 dana) poboljšava ishod bakterijskog meningitisa, osobito pneumokoknog. Deksametazon može smanjiti prodor vankomicina u likvor pa su potrebne njegove više doze.
• U slučaju meningokoknog meningitisa svim osobama koje su bile u bliskom kontaktu treba preventivno dati rifampicin [600 mg odraslima (10 mg/kg djeci >1 god.)] svakih 12 sati tijekom 2 dana; rifampicin se ne preporučuje davati trudnicama. Alternativno se odraslima može dati jednokratna doza azitromicina (500 mg) ili jedna IM doza ceftriaksona (250 mg).

Prognoza

U oko 25% preživjelih zaostanu umjerene ili teške posljedice; ishod varira, a ovisi o uzročniku. U česte posljedice spadaju smanjena intelektualna funkcija, oštećenje pamćenja, konvulzije, nagluhost i vrtoglavica, te smetnje hoda.

VIRUSNI MENINGITIS

Očituje se vrućicom, glavoboljom i nadražajem moždanih ovojnica uz popratnu limfocitnu pleocitozu u likvoru. Uz vrućicu se mogu javiti malaksalost, mialgija, anoreksija, mučnina i povraćanje, bol u trbuhu i/ili proljev. Blaga letargija ili pospanost su također mogući; međutim, značajnije promjene svijesti pobuđuju sumnju na druge dijagnoze, prije svega encefalitis.

Etiologija

Koristeći različite dijagnostičke tehnike, uključujući PCR likvora, kulturu i serologiju, specifična virusna etiologija može se utvrditi u 60–90% slučajeva virusnog meningitisa. Najvažniji uzročnici su enterovirusi, VZV, HSV tip 2, HIV i arbovirusi (Tbl. 191-4). Učestalost enterovirusnih i arbovirusnih infekcija je znatno povećana ljeti.

Dijagnoza

Najvažnija pretraga je pregled likvora. Tipičan nalaz je limfocitna pleocitoza (25–500 stanica/μL), normalna ili neznatno povišena koncentracija proteina [0,2 do 0,8 g/L (20 do 80 mg/dL)], normalna koncentracija glukoze, te normalan ili blago povišen tlak [9,8–34,3 kPa (100–350 mmH2O)]. Organizmi nisu vidljivi u Gramovu ili acido-rezistentnom razmazu, ili u preparatima likvora obojanim indijskim modrilom. Rijetko u prvih 48 h bolesti prevladavaju polimorfonuklearni leukociti (PMN), posebno kad je uzročnik echovirus 9, zapadnonilški virus, virus istočnog konjskog encefalitisa, ili virus zaušnjaka. Ukupni broj stanica u likvoru u virusnom meningitisu je u pravilu 25–500/μL. Općenito je pravilo da limfocitna pleocitoza s niskom koncentracijom glukoze treba pobuditi sumnju na gljivični, listerijski ili tuberkulozni meningitis, ili nezaraznu bolest (npr. sarkoid, neoplastički meningitis).

Pregled likvora PCR testovima je postupak izbora za brzo, osjetljivo i specifično otkrivanje enterovirusa, HSV, EBV, varicella-zoster virusa (VZV), humani herpes virus 6 (HHV-6) i CMV. Također bi trebalo pokušati kultivirati virus iz likvora, ostalih mjesta i tjelesnih tekućina uključujući krv, obrisak ždrijela, stolicu i mokraću, iako je osjetljivost kultura općenito slaba. Serološke pretrage, uključujući one koje rabe parne uzorke likvora i seruma, mogu pomoći u retrospektivnom postavljanju dijagnoze; te su serološke pretrage osobito važne u dokazivanju zapadnonilskog i ostalih arbovirusa.

Diferencijalna dijagnoza

Treba uzeti u obzir bakterijske, gljivične, tuberkulozne, spirohetalne i ostale infektivne uzročnike meningitisa; parameningealne infekcije; djelomično liječen bakterijski meningitis; neoplastički meningitis; neinfektivne upalne bolesti uključujući sarkoidozu i Behçetovu bolest.

LIJEČENJE VIRUSNI MENINGITIS

• Obično je za virusni meningitis dostatna potporna ili simptomatska terapija, a hospitalizacija u pravilu nije nužna.
• Starije i imunokompromitirane bolesnike bi trebalo hospitalizirati, one s nejasnom dijagnozom, kao i one s poremećajem svijesti, konvulzijama ili žarišnim neurološkim deficitom.
• Teški slučajevi meningitisa uzrokovani s HSV, EBV i VZV mogu se liječiti aciklovirom IV (3×10 mg/kg q8h tijekom 7–14 dana); a blaga bolest aciklovirom u peroralnom obliku (800 mg 5×/dan) kroz 1 tjedan, famciklovirom (3×500 mg) ili valaciklovirom (3×1000 mg).
• Analgetici i antipiretici su dodatna potporna i simptomatska terapija.
• Izgledi za potpun oporavak su odlični.
• Cijepljenje je učinkovita metoda sprječavanja meningitisa i drugih neuroloških komplikacija povezanih s poliomijelitisom, mumpsom, rubeolom, ospicama i infekcijom s VZV-om.

VIRUSNI ENCEFALITIS

To je infekcija moždanog parenhima, ali obično zahvati i moždane ovojnice (“meningoencefalitis”). Klinička slika nalikuje onoj kod virusnog meningitisa uz dokaze zahvaćanja moždanog tkiva. Dokazi su obično: poremećena svijest u obliku poremećaja ponašanja i halucinacije, konvulzije i žarišni neurološki ispadi poput afazije, hemipareze, nevoljnih pokreta i ispada moždanih živaca.

Etiologija

Istovrsni organizmi odgovorni za aseptični meningitis odgovorni su i za encefalitis, premda je učestalost različita. Najčešći uzročnici sporadičnog encefalitisa u imunokompetentnih odraslih osoba su herpesvirusi (HSV-1, VZV, EBV) (Tbl. 191-4). Na HSV encefalitis bi trebalo posumnjati kada postoje žarišni simptomi i vjerojatnost da su zahvaćene inferomedijalne frontotemporalne regije mozga (olfaktorne halucinacije, anosmija, bizarno ponašanje ili poremećaj pamćenja). Epidemije encefalitisa obično uzrokuju arbovirusi. Zapadnonilski virus odgovoran je za većinu slučajeva arbovirusnih meningitisa i encefalitisa u SAD-u od 2002. godine.

Može uzrokovati jake motorne manifestacije, uključujući paralizu sličnu onoj kod akutnog poliomijelitisa.

Dijagnoza

Pregled likvora je najvažniji. Tipični nalazi u likvoru slični su onima kod virusnog meningitisa. Pregled likvora PCR testovima omogućuje brzo i pouzdano dijagnosticiranje infekcija prouzročenim HSV, EBV, VZV, CMV, HHV-6, i enterovirusima. Kulture likvora na viruse su uglavnom negativne. Serološkim pretragama se mogu dokazati neki virusi. Dokaz WNV IgM protutijela u likvoru potvrda je WNV encefalitisa. Nalaz IgM antitijela na zapadnonilski virus je dokaz zapadnonilskog encefalitisa.

MRI je neurološki slikovni postupak izbora i često prikazuje područja pojačanog T2 signala. Pojačan signal u bitemporalnom i orbitofrontalnom području viđa se kod HSV encefalitisa, ali nema dijagnostičku vrijednost (Sl. 191-2). EEG može ukazivati na konvulzije ili otkriti dominantne periodične šiljke temporalno uz osnovni spori ritam niskih amplituda, što upućuje na HSV encefalitis.

SLIKA 191-2 Koronalna FLAIR slika magnetskom rezonancijom bolesnika s herpes simpleks encefalitisom. Vidi se područje povećanog signala u desnom temporalnom režnju (lijeva strana slike) i to pretežito u sivoj tvari. Ovaj bolesnik ima pretežito unilateralnu bolest, premda su bilateralne lezije češće, ali mogu biti poprilično asimetričnog intenziteta.

Danas se biopsija mozga vrši samo kada se u likvoru PCR testovima ne uspije izolirati uzročnik, kada MR otkrije žarišne promjene i kada se kliničko stanje pogoršava unatoč primjeni aciklovira i potporne terapije.

Diferencijalna dijagnoza

Obuhvaća zarazne i nezarazne uzroke encefalitisa, uključujući vaskularne bolesti; apsces i empijem; gljivične (Cryptococcus i Mucor), spirohetne (Leptospira), rikecijske, bakterijske (Listeria), tuberkuloznu i mikoplazmatske infekcije; tumore; toksičnu encefalopatiju; SLE; autoimuni ili paraneoplastični encefalitis te akutni diseminirani encefalomijelitis.

LIJEČENJE VIRUSNI ENCEFALITIS

• Sve bolesnike u kojih se sumnja na HSV encefalitis treba liječiti aciklovirom IV (10 mg/kg svakih 8 h).
• Bolesnici u kojih je HSV encefalitis potvrđen PCR testom trebaju primiti terapiju u trajanju 14–21 dan. Nakon završetka liječenja aciklovirom ponovite PCR test likvora; bolesnici s trajno pozitivnim PCR testom na HSV u likvoru nakon završene standardne terapije aciklovirom trebalo bi liječiti još 7 dana, a zatim opet ponoviti PCR test likvora.
• Liječenje aciklovirom može koristiti i kod encefalitisa prouzročenog s EBV i VZV. Danas ne postoji specifična terapija za enterovirusni encefalitis ili za encefalitis prouzročen zaušnjacima ili ospicama.
• Teški arbovirusni encefalitis uzrokovan virusom kalifornijskog encefalitisa (LaCrosse) može se liječiti intravenski ribavirinom [15–25 (mg/kg)/dan podijeljeno u 3 doze].
• CMV encefalitis treba liječiti ganciklovirom (5 mg/kg TT svakih 12 sati tijekom 1 sat, zatim 1×5 mg/kg/dan), foskarnetom (3×60 mg/kg TT tijekom 1 sat, zatim 60–120 mg/kg/dan) ili kombinacijom dva lijeka; cidofovir (5 mg/kg TT 1× tjedno tijekom 2 tjedna, zatim 2× tjedno, dvije ili više dodatnih doza, ovisno o odgovoru, uz prethodnu hidraciju fiziološkom otopinom i primjenu probenecida) može biti zamjena za one u kojih izostane terapijski odgovor.
• Za zapadnonilski encefalitis nema djelotvorne terapije; male skupine bolesnika liječene su interferonom, ribavarinom i IVIG preparatima koji su sadržavali veći titar antitijela protiv zapadnonilskog virusa, kao i humanim monoklonskim protutijelima protiv glikoproteina virusne ovojnice. Postoji nada da će se uskoro razviti sigurno i učinkovito cjepivo protiv virusa zapadnog Nila.

Prognoza

Oboljeli od HSV encefalitisa liječeni aciklovirom u jednom istraživanju preživjeli su u 81% slučajeva; neurološke posljedice su bile blage ili ih uopće nije bilo u 46%, umjerene u 12%, a teške u 42% slučajeva.

APSCES MOZGA

Žarišna gnojna infekcija koja zahvaća moždani parenhim, u pravilu okružena prokrvljenom kapsulom. Pojam cerebritis označava nekapsulirani moždani apsces. Predisponirajuća stanja su otitis media i mastoiditis, paranazalni sinuitis, piogene infekcije u prsnom košu ili drugim dijelovima tijela, ozljeda glave ili neurokirurški zahvat, te zubne infekcije. Mnogi moždani apscesi nastali u imunokompromitiranih domaćina rjeđe su uzrokovani bakterijama nego gljivama i parazitima, uključujući Toxoplasma gondii, Aspergillus spp., Nocardia spp., Candida spp. i Cryptococcus neoformans. U stanovnika Latinske Amerike i useljenika iz Latinske Amerike najčešći je uzročnik moždanog apscesa Taenia solium (neurocisticerkoza). U Indiji i na Dalekom Istoku mikobakterijska infekcija (tuberkulom) ostaje glavni uzrok žarišne lezije SŽS-a.

Klinička slika

Moždani apsces se u pravilu manifestira kao ekspanzivna intrakranijska tvorba, prije nego infektivni proces. Klasičan trijas (glavobolja, vrućica i žarišni neurološki ispad) javlja se u <50% slučajeva.

Dijagnoza

MR je bolja pretraga nego CT za dokazivanje apscesa u ranim (cerebritis) stadijima, kao i za otkrivanje apscesa u stražnjoj lubanjskoj jami. “Zreli” moždani apsces na CT-u izgleda kao žarišno hipodenzno (slabije gustoće) područje okruženo prstenastim zadebljanjem. CT i MR prikaz, osobito kapsule može promijeniti glukokortikoidna terapija. Moždani apsces se može razlučiti od drugih žarišnih lezija (npr. tumora) ako se zabilježi niz “difuzijskih slika” u kojima moždani apsces u pravilu pokazuje jači signal zbog slabijeg difuzijskog koeficijenta.

Mikrobiološka dijagnoza se najbolje postavlja iz Gramova razmaza i kultura sadržaja dobivenog iz apscesa stereotaksijskom iglenom aspiracijom. I do 10% bolesnika će imati pozitivne hemokulture. Analiza likvora nema dijagnostičku ni terapijsku vrijednost, a LP povećava opasnost od hernijacije.

LIJEČENJE APSCES MOZGA

• Optimalno liječenje podrazumijeva i parenteralnu terapiju velikim dozama antibiotika i neurokiruršku drenažu.
• Empirijska terapija izvanbolnički stečenog moždanog apscesa u imunokompetentnog bolesnika u pravilu uključuje cefalosporin 3. ili 4. generacije cefalosporina (npr. cefotaksim, ceftriakson ili cefepim) i metronidazol (doziranje antibiotika vidi u Tbl. 191-2).
• Bolesnicima s probojnom ozljedom glave ili skorašnjim neurokirurškim zahvatom trebalo bi dati ceftazidim (cefalosporin 3. generacije) radi zaštite od Pseudomonas spp. i vankomicin radi rezistentnog stafilokoka. Meropenem plus vankomicin također pruža dobru zaštiti u navedenim stanjima.
• Aspiracija i drenaža su bitne u većini slučajeva. Empirijska antibiotska terapija se modificira prema rezultatima Gramova razmaza i kultura sadržaja dobivenog iz apscesa.
• Farmakoterapija je rezervirana samo za bolesnike čiji su apscesi neurokirurzima nedostupni, te za bolesnike s malim (<2–3 cm) ili nekapsuliranim apscesom (cerebritis).
• Svi bi bolesnici trebali primati parenteralnu antibiotsku terapiju najmanje 6–8 tjedana.
• Bolesnici bi trebali primati profilaktičku antikonvulzivnu terapiju.
• Glukokortikosteroidi se rutinski ne bi trebali primjenjivati.
• Serijsku MR ili CT treba raditi jednom do dva puta mjesečno kako bi se pratilo povlačenje (rezolucija) apscesa.

Prognoza

U novim je istraživanjima smrtnost u pravilu <15%. Značajne posljedice su konvulzije, trajna slabost, afazija ili psihičke smetnje, a zaostaju u ≥20% preživjelih.

PROGRESIVNA MULTIFOKALNA LEUKOENCEFALOPATIJA (PML)

Klinička slika

Napredujuća bolest koju uzrokuje JC virus, humani polioma virus, patohistološki se očituje multifokalnim područjima demijelinizacije različite veličine razasutim po SŽS-u, ali bez zahvaćanja medule i optičkih živaca. Osim toga, postoje karakteristične citološke promjene i astrocita i oligodendrocita. Bolesnici često imaju oslabljen vid (45%), u pravilu homonimnu hemianopsiju, i psihička oštećenja (38%) (demencija, smetenost, promjena osobnosti), slabost i ataksiju. Bolesnici često imaju prikrivenu imunosupresivnu bolest ili primaju imunosupresivnu terapiju. Više od 80% trenutno dijagnosticiranih slučajeva PML imaju oboljeli od AIDS-a; procijenjeno je da će se u blizu 5% oboljelih od AIDS-a razviti PML. Imunosupresivni lijekovi kao natalizumab također se povezuje s PML.

Dijagnoza

MR otkriva multifokalne asimetrične lezije u bijeloj tvari koje se međusobno stapaju, a nalaze se periventrikularno, u semiovalnom središtu, parijetalno-okcipitalnoj regiji i u cerebelumu. Ove lezije pojačavaju T2 i slabe T1 signal, općenito se ne ističu ili pokazuju samo minimalno periferno “pojačanje”, te ne dovode do edema ili učinka mase. CT snimke, koje su manje osjetljive nego MR u dijagnostici PML-a, često pokazuju hipodenzne nenaglašene lezije bijele tvari.

Likvor je u pravilu normalan, premda bjelančevine i/ili IgG mogu biti blago povišeni. Pleocitoza se javlja u <25% slučajeva, pretežito je mononuklearna, a rijetko prelazi 25 stanica/μL. PCR amplifikacija DNK JC virusa iz likvora postala je važno dijagnostičko oruđe. Pozitivan PCR test likvora na DNK JC virusa zajedno s tipičnim MR lezijama i odgovarajućom kliničkom slikom je dijagnostičan za PML. Bolesnike s negativnim PCR testom likvora treba podvrgnuti biopsiji mozga radi postavljanja konačne dijagnoze; antigen i nukleinska kiselina JC virusa mogu se otkriti imunocitokemijski, hibridizacijom in situ ili PCR amplifikacijom. Nalaz antigena ili genomskog materijala JC virusa treba smatrati dijagnostičkim za PML samo ako istodobno postoje i karakteristične patološke promjene, jer su i antigen i genomski materijal nađeni u mozgu zdravih ljudi. Serologija nema koristi u dijagnostici s obzirom na visoku razinu seroprevalencije u populaciji, ali je izrazito korisna za stratifikaciju rizika u bolesnika u kojeg se razmišlja o liječenju nekim od imunomodulatornih lijekova kao što je natalizumab.

LIJEČENJE PROGRESIVNA MULTIFOKALNA LEUKOENCEFALOPATIJA

• Danas nema učinkovite terapije za PML.
• U nekih je bolesnika koji imaju PML u sklopu HIV-a opisano dramatično kliničko poboljšanje, što se objašnjava jačanjem imunološkog statusa nakon primjene optimalne antiretrovirusne terapije.

U bolesnika sa sumnjom na ili dokazanom PML koji primaju imunomodulatorna protutijela, liječenje ovim lijekovima treba prekinuti, a cirkulirajuća protutijela odstraniti plazmaferezom. Prekid terapije može dovesti do prolaznog kliničkog i radiološkog pogoršanja koje se zove imunorekonstruktivni sindrom (IRIS).

Opširnije vidi u Roos KL, Tyler KL: Meningitis, Encephalitis, Brain Abscess, and Empyema, Pogl. 164, str. 883, u HPIM-19; i HPIM-19 poglavlja o specifičnim mikroorganizmima ili infekcijama.