Intrahospitalne ili nozokomijalne infekcije (definirane kao one koje nisu prisutne ili koje su u stadiju inkubacije u trenutku prijema u bolnicu) i ostale infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi u SAD-u pogađaju oko 1,7 milijuna bolesnika, koštaju 28–33 milijarde dolara i odgovorne su za 99.000 smrti svake godine. Napore da se smanje rizici od ovih infekcija u ugrožavaju sve veći broj imunokompromitiranih bolesnika, bakterije otporne na antibiotike, gljivične i virusne superinfekcije, invazivni postupci, ugradnja različitih endoprotetskih naprava. Tzv. “nulta-tolerancija” podrazumijeva da se sve infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi mogu izbjeći. Shodno tome, postoje federalni zakoni koji sprječavaju bolnice u SAD-u da naplaćuju dodatne troškove bolničkog liječenja starih i nemoćnih (tzv. Medicare) koji mogu nastati zbog najmanje 14 različitih nozokomijalnih događaja.

PREVENCIJA INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA

Nozokomijalni patogeni imaju svoje rezervoare, prenose se uglavnom putovima koji se mogu pretpostaviti i zahtijevaju specifičnog domaćina—sve to omogućava implementaciju strategije praćenja i prevencije.

• Nadzor: praćenje nalaza mikrobiološkog laboratorija, pregledavanje bolničkih odjela, te primjena drugih mehanizama koji mogu otkriti izvore infekcije stečene nakon hospitalizacije. Većina bolnica ima nadzor nad infekcijama koje su povezane s visokim morbiditetom i velikim troškovima. Rezultati praćenja iskazuje se kao stope te uključuju denominatora (nazivnik) koji je broj bolesnika izloženih specifičnom riziku (npr. bolesnici na mehaničkoj ventilaciji) ili broj intervencijskih dana (npr. 1000 bolesnikovih dana na respiratoru).
• Prevencija i mjere za suzbijanje: Higijena ruku je najvažnija mjera za sprječavanje bolničkih infekcija.

– Pridržavanje uputama za higijenu ruku zdravstvenih djelatnika je nevjerojatno nisko, <50%.

– U ostale mjere spadaju otkrivanje i eradikacija rezervoara infekcije te što manja primjena invazivnih postupaka i katetera.

• Postupci izolacije: Izolacija infektivnih bolesnika je standardni dio programa kontrole infekcija.

– Standardne mjere opreza: uključuju higijenu ruku te uporabu rukavica kada postoji mogućnost kontakta s krvlju, tjelesnim tekućinama, ozlijeđenom kožom i sluznicama. U određenim se slučajevima moraju koristiti zaštitne maske, zaštitne naočale i ogrtači.

– Smjernice za sprječavanje prijenosa infekcije: Mjere za sprječavanje prijenosa zrakom, kapljičnim putem i kontaktom-zbog kojih osoblje mora staviti (minimalno) N95 respirator, kiruršku masku ili ogrtač i rukavice, primjenjuju se da bi se spriječio prijenos bolesti sa zaraženih osoba. Za neke je bolesti moguće kombinirati više zaštitnih mjera (npr. mjere kontaktne izolacije i sprječavanje prijenosa zrakom za varicelu), jer se uzročnik može prenijeti na više načina.

NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I INFEKCIJE POVEZANE S MEDICINSKIM NAPRAVAMA

Nozokomijalne infekcije posljedica su kombiniranog učinka bolenikove flore te prisustva invazivne medicinske naprave u oko 25-50% slučajeva. Intenzivna edukacija, nizovi (“snopovi”, engl. “bundles”) intervencija temeljenih na dokazima te korištenje lista provjere kako bi se olakšala provjera pridržavanja trebali bi smanjiti učestalost infekcija. Tbl. 78-1 daje kratki prikaz učinkovitih intervencija kako bi se smanjila incidencija najčešćih nozokomijalnih infekcija.

• Infekcije mokraćnog sustava: Oko 40–45% intrahospitalnih infekcija otpada na infekcije mokraćnog sustava (IMS), koje pridonose produljenju hospitalizacije za oko 15% i povećanju troškova liječenja za oko 1300 američkih dolara.

– Većina je bolničkih IMS povezana s prethodnim zahvatom na mokraćnom mjehuru ili postavljanjem trajnog urinarnog katetera. Rizik od infekcije nakon postavljanja katetera iznosi 3-7% za svaki dan od kada je kateter na mjestu, a razlog je ascenzija bakterija iz periuretralne regije ili putem intraluminalne kontaminacije katetera.

– U muškaraca kondomski kateteri mogu smanjiti rizik IMS.

– Najčešći patogeni su Escherichia coli, nozokomijalne gram-negativne bakterije, enterokoki (posebno u bolesnika u JIL-ovima) i Candida.

– Ako se sumnja na infekciju, a bolesnik je trajno kateteriziran, kateter treba promijeniti i svježi izmokreni uzorak urina provjeriti mikrobiološki, kako bi se potvrdila infekcija, a ne samo kolonizacija katetera.

– Kao i za sve nozokomijalne infekcije, korisno je ponoviti kulturu kako bi se dokazalo prisustvo infekcije u vrijeme početka terapije.

• Pneumonija: Na pneumoniju otpada 10–15% intrahospitalnih infekcija. Pneumonija produljuje vrijeme hospitalizacije za oko 10 dana, povećava troškove hospitalizacije za oko 23.000 američkih dolara, a povezana je s više posljedičnih smrti nego ostale infekcije. Bolesnici na mehaničkoj ventilaciji u 5–10% slučajeva razvijaju infekciju povezanu s respiratorom.

– Bakterijska nozokomijalna pneumonija uzrokovana je aspiracijom endogene ili orofaringealne flore stečene u bolnici..

– U rizične faktore spadaju stanja koja povećavaju kolonizaciju potencijalnim patogenima, kao što su prethodno liječenje antibioticima, kontaminirani sustavi respiratora ili povišen želučani pH; stanja koja povećavaju rizik od aspiracije, kao što su nazogastrična ili endotrahealna intubacija ili snižena razina svijesti; te stanja koja slabe obrambene mehanizme u plućima bolesnika, npr. KOPB, ekstremi starosti bolesnika ili kirurški zahvat u gornjem dijelu abdomena.

– Uzročnici uključuju tzv. vanbolničke patogene (npr. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) na koje treba misliti tijekom rane hospitalizacije te Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter i Acinetobacter, u kasnijim danima hospitalizacije. Otprilike je 20–40% infekcija polimikrobne etiologije.

– Dijagnoza može biti teška budući da klinički kriteriji (npr. vrućica, leukocitoza, gnojna sekrecija te novonastali ili promijenjeni plućni infiltrati na RTG-u pluća) imaju visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost.

• Etiologiju treba tražiti na uzorcima iz donjeg dijela respiratornog trakta koji su zaštićeni od kontaminacije florom iz gornjih dijelova; kvantitativne kulture imaju dijagnostičku osjetljivost oko 80%.
• Febrilnim bolesnici s nazogastričnom ili nazotrahelnom intubacijom treba isključiti sinuzitis i otitis media.

• Infekcije kirurških rana: Čineći 15–20% intrahospitalnih infekcija, infekcije kirurških rana produžuju boravak u bolnici za oko 7–10 dana i povećavaju trošak liječenja za oko 3.000–29.000 američkih dolara.

– Ove infekcije najčešće nastaju nakon što bolesnik napusti bolnicu; stoga im je teško odrediti pravu incidenciju.

– Rizični činitelji uključuju bolesnikovo opće stanje (npr. diabetes mellitus ili pretilost) i dob, neprimjereno vrijeme davanja kirurške profilakse, prisustvo drenova, duži preoperativni boravak u bolnici, brijanje operativnog mjesta dan prije zahvata, (a ne neposredno prije zahvata), dugotrajna operacija i infekcija na udaljenim mjestima.

– Ove infekcije najčešće uzrokuju bakterije koje su dio bolesnikove endogene flore ili one stečene u bolnici.

• S. aureus, koagulaza-negativni stafilokoki te crijevne i anaerobne bakterije su najčešći uzročnici.
• Kod postoperativnih infekcija koje se brzo šire treba sumnjati na infekciju streptokokima grupe A ili klostridijsku infekciju (a iskazuju se unutar 24–48 sati od zahvata).

– Klinička inspekcija rane može otkriti jasan celulitis ili stvaranje apscesa; dijagnoza dublje infekcije zahtijeva kliničku sumnju i radiološki nalaz.

– Liječenje postoperativnih kirurških infekcija zahtijeva nadzor nad mogućim uzrokom infekcije (drenaža ili kirurška ekscizija inficiranog ili nekrotičnog tkiva) te davanje antibiotika koji djeluju na patogene dokazane u kulturi.

• Infekcije intravaskularnih katetera: Infekcije intravaskularnih katetera čine 10-15% nozokomijalnih infekcija, produljuju boravak u bolnici za 12 dana, povećavaju trošak bolnice za 3.700 do 29.000 američkih dolara uz smrtnost koja se može pripisati tim infekcijama od 12–25%.

– Kateterizacija femoralnih krvnih žila povezana je s većim rizikom infekcije u odraslih bolesnika..

• Ove infekcije su uglavnom uzrokovane kožnom florom na mjestu insercije katetera, pri čemu patogeni migriraju ekstraluminalno do vrška.
• Kontaminacija infuzijske tekućine je rijetka.
• Koagulaza-negativni stafilokoki, S. aureus (>50% meticilin rezistentnih izolata), enterokoki, nozokomijalni Gram-negativni bacili i Candida su patogeni koji su najčešće povezani s ovim bakterijemijama.

– Postojanje infekcije procjenjuje se inspekcijom mjesta ulaska katetera kao i/ili prisustvom vrućice ili bakterijemije bez drugog uzroka. Dijagnoza se postavlja izolacijom iste bakterije iz hemokultura uzetih s periferije kao i semikvantitativnim ili kvantitativnim kulturama uzoraka vrha katetera.

– Prilikom započinjanja antibiotskog liječenje potrebno je razmišljati o riziku nastanka endokarditisa (relativno visok u bolesnika sa S. aureus bakterijemijom) i o potrebi uklanjanja katetera, što je obično neophodno za izliječenje.

• Odluka o uklanjanju kirurški postavljenih katetera mora se temeljiti na težini bolesnikova stanja, jačini dokaza da je kateter inficiran te prisustvu lokalnih i sustavnih komplikacija, procjeni specifičnih patogena te odgovoru bolesnika na antimikrobnu terapiju ako kateter nije odstranjen.
• Ako se želi sačuvati kateter u mjestu, može se koristiti tehnika”antibiotskog zaključavanja” tj. injicira se koncentrirana antibiotska otopina u lumen katetera zajedno sa sustavno primjenjenim antibiotikom.

PROBLEMI EPIDEMIJA I NOVIH PATOGENA

Iako bolničke epidemije i novi patogeni zaokupljuju pažnju novinara, na njih otpada <5% nozokomijalnih infekcija.

• Influenca: Glavne komponente kontrole ove infekcije, cijepljenje pučanstva i zdravstvenih djelatnika, rana upotreba antivirotika u kontroli epidemije i pridržavanje mjerama za sprječavanje kapljičnih infekcija simptomatskih bolesnika-učinkovite su za suzbijanje širenja influence, uključujući i pandemijski soj 2009 H1N1.
• Nozokomijani proljev: Učestalost proljeva povezanih sa zdravstvenom skrbi je posljednjih godina u porastu.

– Učestalost infekcija s Clostridium difficile-posebice virulentnijim BI/NAPI/027 sojem-je u porastu, posebice među starijim bolesnicima. Važne komponente kontrole infekcija uključuju racionalno davanje antibiotika (posebice fluorokinolona), pojačanu sumnju u slučajevima s atipičnom prezentacijom; ranu dijagnozu, liječenje te primjenu mjera kontaktne izolacije.

– Na epidemiju norovirusnih infekcija treba posumnjati u slučaju proljeva s negativnom koprokulturom u kojem su mučnina i povraćanje izraženi simptomi. Mjere kontaktne izolacije moraju biti potpomognute čišćenjem okoline i aktivnim isključivanjem iz rada svih bolesnih zdravstvenih djelatnika kao i zabranu obilaska posjetitelja, koji su najčešće index slučajevi (prvi zaraženi, op. prev.).

• Vodene kozice: Rutinsko cijepljenje djece i VZV-osjetljivih zaposlenika smanjilo je učestalost nozokomijalnog širenja ove bolesti.

– Ako dođe do kontakta s varicella-zoster virusom (VZV), treba razmotriti postekspozicijsku profilaksu s varicella-zoster imunoglobulinom (VZIg) kod imunokompromitiranih ili trudnica.

– Varicella cjepivo ili preventivno davanje aciklovira može biti zamjena u drugih seronegativnih osoba.

– Seronegativne djelatnike u slučaju epidemije treba udaljiti s radnog mjesta 8–21 dan (ili 28 dana ako su dobili VZIg).

• Tuberkuloza: Oboljele treba brzo prepoznati i izolirati, smjestiti ih u zasebne sobe s negativnim tlakom u kojima se zrak mijenja 6–12 puta u toku sata, koristiti odobrene N95 maske, te pratiti serološko i kožno testiranje osjetljivog i izloženog osoblja.
• Infekcija streptokokom grupe A: Jedan ili dva nozokomijalna slučaja infekcije, koji su obično infekcije kirurške rane te prisustvo asimptomatskog kliconoše u operacijskoj sali, zahtijevaju istragu. Djelatnici koji su vezani za nozokomijalni prijenos streptokoka grupe A ne smiju se vratiti radu s bolesnicima dok se ne dokaže eradikacija nakon provedene terapije antibioticima.
• Gljivične infekcije: Obnova bolnice, dizanje prašine, mogu pogodovati gljivičnim sporama da se prenose zrakom. Rutinski probir neutropeničnih bolesnika na plijesni (Aspergillus, Fusarium) pomaže ustanoviti obim rizika iz okoliša.
• Legioneloza: Ako dođe do nozokomijalnog prijenosa, uzorci okoline (npr. voda iz slavine) moraju se mikrobiološki obraditi; ako tipizacija kliničkih i okolišnih izolata ukaže na korelaciju, potrebno je primijeniti mjere za eradikaciju bakterije iz okoline.
• Infekcija bakterijama rezistentnim na antibiotike: Stalno praćenje laboratorijskih nalaza, striktno pridržavanje mjerama za suzbijanje bolničkih infekcija i agresivne mjere za kontrolu propisivanja antibiotika su temelji napora za kontrolu rasta rezistencije bakterija na antibiotike.

– Molekularna tipizacija može pomoći razlikovati epidemiju jednog izolata (što zahtijeva pojačanu higijeni ruku i otkrivanje izvora) od poliklonske epidemije (što zahtijeva ponovno naglašavanje razborite primjene antibiotika i održavanje i kontrolu uređaja).

– Mikroorganizmi koji zahtijevaju posebnu pažnju su meticilin-rezistentan Staphylococcus aureus, gram-negativne bakterije koje proizvode karbapenemaze i/ili β-laktamaze proširenog spektra, panrezistentni Acinetobacter i enterokoki rezistentni na vankomicin.

• Spremnost za bioterorizam:Ključnu ulogu igraju edukacija, učinkovit sustav unutarnje i vanjske komunikacije te sposobnost procjene rizika.

  Opširnije vidi u Weinstein RA: Infekcije stečene u ustanovama za zdravstvenu njegu, Pogl. 168, str. 911, u HPIM-19.