Iskustvo sudjelovanja u kliničkom ispitivanju

Autor: Byron J. Hoogwerf, MD
Urednik poglavlja: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
Prijevod: Luka Žurić, dr. med.

Pacijenti imaju različite razloge zašto žele sudjelovati u kliničkim ispitivanjima. Neki žele pristup najnovijim tretmanima za koje se nadaju da će biti učinkovitiji od trenutnog standarda skrbi. Sudjelovanje u kliničkom ispitivanju ponekad je jedina opcija za ljude koji imaju ozbiljne bolesti, a nisu dostupni dobri tretmani. Drugi sudjeluju iz želje da doprinesu znanosti. Drugi pak sudjeluju kako bi primili isplatu sudionicima ili kako bi dobili pristup besplatnim lijekovima i medicinskoj skrbi koju pruža studija.

Pronalaženje kliničkog ispitivanja

Pacijenti postaju svjesni kliničkih ispitivanja iz raznih izvora. Ponekad liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik obavijesti pacijenta o kliničkom ispitivanju. Čak i ako liječnik nije izravno uključen u studiju, liječnik može biti svjestan studija koje su u tijeku. To bi moglo biti vjerojatnije ako pacijent posjećuje liječnika koji je specijalist i, prema tome, svjesniji kliničkih ispitivanja koja su u tijeku. Sveučilišne i akademske grupe s jednom ili više specijalnosti često imaju jedinice za klinička ispitivanja. Uobičajeno je da liječnik predloži kliničko istraživanje u određenim grana, osobito onkologiji. Mnoge bolesti, uključujući rak, imaju konzorcije za klinička ispitivanja koji se sastoje od centara sa stručnim znanjem o bolesti. Ovi konzorciji mogu poboljšati učinkovitost ili provedbu kliničkih ispitivanja.

Oglasi za sudjelovanje u ispitivanjima redovito se prikazuju na internetu, u većini velikih novina i na mnogim lokalnim radio postajama. Neke lokalne novine i bilteni sada objavljuju posebne tjedne rubrike s popisom kliničkih ispitivanja. Neka se ispitivanja oglašavaju putem telefonskih poruka, oglasnih ploča ili stranica društvenih mreža. Sve pozive za sudjelovanje u kliničkom ispitivanju mora unaprijed odobriti Etičko povjerenstvo. Mnoge zajednice imaju jedan ili više istraživačkih centara koje potrošači mogu izravno nazvati kako bi dobili informacije ili došli na popis za slanje e-pošte. Gotovo sva klinička ispitivanja navedena su na ClinicalTrials.gov, baza podataka Nacionalne medicinske knjižnice SAD-a privatno i javno financiranih kliničkih studija provedenih diljem svijeta. Neka web-mjesta pomažu povezati ljude s određenim ispitivanjima. Na primjer, Nacionalni instituti za zdravlje (NIH) imaju internetski registar pod nazivom Research Match koje ljudi mogu koristiti za povezivanje s istraživačima koji traže sudionike za svoja ispitivanja. CenterWatch je još jedna usluga koja sadrži tisuće studija koji trenutno upisuju ljude.

Pomaganje pacijentu u razumijevanju kliničkih ispitivanja

Klinička ispitivanja su složena i malo je pacijenata koji započinju proces s odgovarajućim razumijevanjem o čemu se radi. Liječnici koji vode ispitivanje mogu dati neke smjernice tijekom cijelog procesa. Dobro je početi pacijentima dati popis pitanja koja bi trebali postaviti kako bi bolje razumjeli specifično kliničko ispitivanje koje razmatraju. Ispitivač, a često i koordinator ispitivanja, trebali bi aktivno sudjelovati s pacijentima, pružajući informacije i odgovarajući na sva pitanja. Slijedi popis ključnih pitanja koja bi sudionici trebali postaviti prije sudjelovanja u kliničkom ispitivanju (1):

  • Koja je glavna svrha ovog istraživanja?

  • Uključuje li ispitivanje placebo ili liječenje koje je već na tržištu?

  • Na koji način će se primjenjivati terapija?

  • Koliko će trajati istraživanje?

  • Što ću morati činiti kao sudionik?

  • Što se već zna o probnom liječenju i jesu li rezultati ispitivanja objavljeni?

  • Moram li platiti neki segment istraživanja? Hoće li moje osiguranje pokriti te troškove?

  • Postoji li naknada za putne troškove, parking ili čuvanje djece?

  • Hoću li moći posjetiti vlastitog liječnika?

  • Ako liječenje djeluje na mene, mogu li ga nastaviti koristiti nakon završetka ispitivanja?

  • Može li itko saznati sudjelujem li u kliničkom ispitivanju?

  • Hoću li dobiti naknadnu skrb nakon završetka ispitivanja?

  • Što će se dogoditi s mojom medicinskom skrbi ako prestanem sudjelovati u ispitivanju?

  • Imaju li liječnik ispitivač i istraživač ikakav financijski ili poseban interes u ispitivanju?

  • Koje su vjerodajnice i istraživačko iskustvo liječnika ispitivača i osoblja ispitivanja?

  • Kada i kako ću dobiti rezultate ispitivanja?

  • Hoću li biti podučen o svojoj ulozi u liječenju?

Pacijenti se također trebaju raspitati što ako dođe do neočekivanih zdravstvenih problema.

Literatura

  • 1. The Center for Information and Study on Clinical Research Participation: Questions to Ask

Rizici i dobrobiti sudjelovanja u kliničkim ispitivanjima

Odluka o sudjelovanju u kliničkom ispitivanju važna je i komplicirana odluka. Liječnici mogu pomoći pacijentu da razmotri i rizike i koristi.

Rizici sudjelovanja u kliničkim ispitivanjima

Pacijenti trebaju biti svjesni da u randomiziranom ispitivanju nije zajamčeno da će dobiti novi tretman i umjesto toga mogu primiti placebo ili drugi aktivni tretman.

Lijek koji se ispituje može imati štetne učinke i uzrokovati ozbiljne reakcije, uključujući, u vrlo rijetkim slučajevima, smrt. Nisu svi mogući štetni učinci ispitivanog lijeka u potpunosti poznati u trenutku kada pacijent ulazi u kliničko ispitivanje. Zapravo, svrha ispitivanja je naučiti koji su štetni učinci. Iako istraživači pokušavaju upozoriti sudionike na sve štetne učinke koji su poznati u trenutku kada se upisuju, mogu se razviti neočekivani problemi. Sličan rizik postoji i za intervencije koje su zahvati, osim što su rizici za zahvate komplikacije zahvata, od kojih su neke poznate, ali neke možda još nisu poznate.

Eksperimentalni tretman možda neće djelovati onako kako je planirano, moguće čak ni tako dobro kao standardni tretman.

Prednosti sudjelovanja u kliničkim istraživanjima

Postoje i neke vrlo stvarne potencijalne koristi od sudjelovanja u kliničkim ispitivanjima. Ako liječenje djeluje prema očekivanjima, sudionici bi mogli imati bolji ishod nego s drugim tretmanima koji su im inače dostupni.

Tijekom kliničkog ispitivanja sudionici obično dobivaju izvrsnu skrb koja bi inače mogla biti skupa. Budući da su sudionici tako dobro nadzirani, oni imaju tendenciju da nauče mnogo o svom cjelokupnom zdravlju i svim pratećim medicinskim stanjima. Povremeno, redovito praćenje, posebice laboratorijski testovi, mogu otkriti zasebnu bolest prije nego postane klinički očita, što omogućuje ranu intervenciju.

Ponekad postoji prilika za izgradnju prijateljstva s drugim sudionicima, što može biti posebno dobrodošlo osobama koje imaju rijetke ili neuobičajene bolesti.

U najmanju ruku, sudionici kliničkog ispitivanja mogu biti sigurni da pomažu unapređivanju medicinske znanosti i javnog zdravlja.

Međutim, studijski tim ne smije jamčiti nikakve koristi povezane s ispitivanjem. Obrasci pristanka za sudjelovanje trebaju izričito navesti da nema jamstva za dobrobit.

Etika i Sigurnosne mjere u Kliničkim Istraživanjima

U vrlo malom broju situacija, istraživači zaduženi za klinička ispitivanja postupili su neetično. Jedan posebno sramotan primjer poznat je kao Tuskegeejev eksperiment. Provedeno oko Tuskegeeja, Alabama, od 1932. do 1972., ovo je istraživanje obuhvatilo oko 400 siromašnih, uglavnom nepismenih, crnih nadničara koji su imali sifilis. Ovim sudionicima nije rečeno da imaju sifilis, i unatoč eventualnoj dostupnosti učinkovitog liječenja penicilinom, istražitelji iz Tuskegeeja uskratili su penicilin i informacije o penicilinu samo kako bi nastavili proučavati kako bolest napreduje. Sudionicima je također onemogućen pristup programima liječenja sifilisa koji su bili dostupni drugim ljudima u tom području. Kao rezultat ove ozbiljne povrede etike i povjerenja, postavljeno je nekoliko zaštitnih mjera. U ove zaštitne mjere uključeno je uspostavljanje institucionalnih odbora za reviziju i koncept informiranog pristanka.

Institucionalni revizijski odbori (IRB) posebna su povjerenstva u svakoj medicinskoj ustanovi koja sudjeluju u kliničkim ispitivanjima. Svrha ovih odbora je osigurati da obrazac za pristanak na ispitivanje na odgovarajući način opisuje ispitivanje, uključujući njegov dizajn. Ako institucija nema vlastiti IRB, tada se može koristiti središnji IRB. IRB-ovi moraju uključivati barem jednog neznanstvenika i najmanje jedan član ne smije biti povezan s tom institucijom. IRB-ovi pregledavaju sva predložena klinička ispitivanja koja uključuju ljude. Svrha ovih odbora je osigurati da se ispitivanja provode na etički način i izbjeći sve bespotrebne rizike povezane s dizajnom ispitivanja. Samo ispitivanja koja je odobrio IRB ustanove (ili središnji IRB) mogu se nastaviti u toj ustanovi. IRB svake institucije ocjenjuje i odobrava studije neovisno o drugim IRB-ovima. Kada mnogo različitih institucija sudjeluje u ispitivanju, američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) dopušta korištenje središnjeg IRB-a koji nadgleda to ispitivanje. Korištenje središnjeg IRB-a može eliminirati puno dupliciranih napora zasebnih odbora i također osigurati dosljedan skup zaštite i uvjeta u svim studijskim centrima. Središnji IRB za ispitivanje može biti pojedinačni IRB na jednom od centara ispitivanja ili privatni, neovisni IRB. Središnji IRB-ovi i dalje moraju slijediti sve lokalne zahtjeve na svakom sudjelujućem mjestu. Kada su zahtjevi ispitivanja regulirani zakonom, neovisni i središnji IRB moraju osigurati da su ti zahtjevi uključeni u protokol ispitivanja i odgovarajući obrazac za pristanak.

Mnoge intervencijske studije imaju neovisni odbor za praćenje sigurnosti podataka (od eng. Data Safety Monitoring Board, DSMB). Odbor za praćenje sigurnosti podataka je odbor stručnjaka koji nisu povezani s ispitivanjem i koji dobivaju nezaslijepljene podatke tijekom ispitivanja. Odbor pregledava podatke kako bi utvrdio postoji li sigurnosni signal (dokaz koji ukazuje na mogućnost veće štete uzrokovane intervencijom nego u kontrolnoj skupini) dovoljne jačine da se prekine ispitivanje (npr. ako su dokazi o učinkovitosti dovoljni) ili da se utvrdi da ispitivanje možda nikada neće postići svoj cilj učinkovitosti (zvano uzaludnost, od eng. futility) i treba ga prekinuti. Dokazi o učinkovitosti pomažu u određivanju je li nastavak ispitivanja vrijedan daljnjih potencijalnih sigurnosnih rizika. Odbori za praćenje sigurnosti podataka ne donose konačnu odluku o ispitivanju, ali daju svoje preporuke sponzoru. Sponzori obično prihvaćaju preporuku(e) odbora.

Informirani pristanak znači da se osobi daju sve informacije potrebne za donošenje obrazovane i informirane odluke hoće li sudjelovati u kliničkom ispitivanju. Informacije bi trebale opisivati sve aspekte ispitivanja, od njegove svrhe do izjave o tome tko plaća medicinsku skrb za liječenje ozljeda povezanih s istraživanjem. Dokumenti o informiranom pristanku obično su dugi (u nekim slučajevima, deseci stranica), stručni i ponekad koriste jezik koji može zahtijevati objašnjenje za potencijalnog sudionika ispitivanja. Međutim, bitno je da sudionici pažljivo pročitaju dokumente. Slijede glavni elementi dokumenata informiranog pristanka (1):

    • Izjava koja objašnjava svrhu ispitivanja, postupke koje treba slijediti, trajanje sudjelovanja i sve ispitne tretmane ili postupke

    • Opis predvidivih rizika i neugodnosti za sudionike

    • Opis koristi koje sudionik može razumno očekivati

    • Otkrivanje svih alternativnih tretmana ili postupaka koji bi mogli biti korisni za sudionike

    • Izjava o tome kako se čuva povjerljivost sudionika

    • Objašnjenje svih naknada i jesu li medicinski tretmani dostupni u slučaju ozljede

    • Popis kontakata za odgovore na pitanja vezana uz ispitivanje i pomoć u slučaju ozljeda povezanih s istraživanjem

    • Izjava da je sudjelovanje dobrovoljno i da nema kazne niti gubitka beneficija za odbijanje sudjelovanja ili prekid sudjelovanja u bilo kojem trenutku tijekom ispitivanja.

Ostali elementi dokumenata o informiranom pristanku koji se mogu uključiti kada je to prikladno uključuju sljedeće:

  • Izjava da bi mogli postojati nepredvidivi rizici za sudionika, embrij ili fetus - ako je sudionik trudna ili bi mogla postati

  • Popis okolnosti pod kojima istraživač može prekinuti upis sudionika

  • Opis dodatnih troškova za sudionika

  • Objašnjenje posljedica i postupaka ako se sudionik odluči povući

  • Izjava da će sudionici biti obaviješteni o značajnim novim saznanjima koja bi mogla utjecati na njihovu volju za sudjelovanjem

  • Približan broj sudionika upisanih u ispitivanje

Ako je praktično, sudionici bi trebali dokumente informiranog pristanka ponijeti kući, pročitati ih nekoliko puta i porazgovarati o njima sa svojim obiteljskim liječnikom i članovima obitelji. Liječnik bi mogao pomoći razjasniti neke od rizika sudjelovanja. Članovi obitelji i prijatelji posebno trebaju biti uključeni ako će osobi pružati pomoć (kao što je prijevoz do istraživačkog centra). Nakon što pažljivo pregledaju dokumente o informiranom pristanku, sudionici bi ih trebali vratiti ispitivaču i koordinatoru ispitivanja i postaviti dodatna pitanja.

Oštećenu sposobnost pristanka važno je uzeti u obzir budući da su osobe s mentalnim invaliditetom ranjiva kategorija za koju će IRB-ovi možda morati preuzeti veće odgovornosti. Smanjena sposobnost pristanka može biti posljedica širokog spektra poremećaja i stanja, kao što su demencija, moždani udar, traumatska ozljeda mozga, razvojni poremećaji, ozbiljna mentalna bolest, intoksikacija i delirij. Upis sudionika s oštećenom sposobnošću davanja pristanka izaziva mnoga razmatranja i zahtijeva dodatne zaštitne mjere, od kojih je jedna uključenost zakonski ovlaštenog predstavnika.

Nekim kandidatima za sudionike ispitivanja (nazivaju se ranjive skupine) potrebna je veća zaštita njihovih prava kako bi se osiguralo da njihov pristanak bude što istinitije informiran. Kontraindikacije su:

  • Djeca: Djeca su podložna odlukama svojih roditelja ili zakonskih skrbnika.

  • Zatvorenici: Zatvorenici mogu biti podvrgnuti prisili ili pritisku.

  • Trudnice (i nerođeni plod)

S ranjivim pacijentima i s potencijalnim kandidatima s kojima istraživači imaju odnos koji bi mogao utjecati na odluku o sudjelovanju (npr. vlastiti pacijenti ispitivača, medicinski vježbenici, njegovatelji u istoj ordinaciji ili ustanovi), istraživači moraju biti oprezni kako bi osigurali najistinitiji mogući informirani pristanak .

Ako sudionik ne može čitati, elemente dokumenata o informiranom pristanku treba predstaviti usmeno. Treba biti prisutan nepristran svjedok, a i svjedok i sudionik moraju potpisati obrazac pristanka.

Zaštita sigurnosti i prava sudionika kliničkih ispitivanja zadaća je koju dijeli nekoliko vladinih agencija kao i IRB-ovi. Međutim, u velikoj mjeri sudionici – uz pomoć svog liječnika, obitelji i prijatelja – moraju igrati aktivnu ulogu u vlastitoj zaštiti. The Povelja o pravima sudionika kliničkog ispitivanja (2) može pomoći ljudima da razumiju kako zaštititi svoja prava tijekom sudjelovanja. Prema Povelji o pravima, svaki sudionik koji daje pristanak za sudjelovanje u kliničkom ispitivanju ili od kojeg se traži da da pristanak u tuđe ime ima sljedeća prava:

  • Da vam se kaže svrha kliničkog ispitivanja

  • Biti obaviješten o svim rizicima, štetnim učincima ili neugodnostima koje se razumno mogu očekivati

  • Biti obaviješten o svim dobrobitima koje se mogu razumno očekivati

  • Biti obaviješten što će se dogoditi tijekom ispitivanja i razlikuju li se neki postupci, lijekovi ili uređaji od onih koji se koriste kao standardni medicinski tretman

  • Da vam se kaže o dostupnim opcijama i kako te opcije mogu biti bolje ili lošije od onoga što se proučava u kliničkom ispitivanju

  • Smjeti postaviti bilo kakva pitanja o ispitivanju prije davanja pristanka i u bilo kojem trenutku tijekom ispitivanja

  • Ostaviti dovoljno vremena, bez pritiska, za odluku o pristanku na sudjelovanje

  • Odbiti ili prekinuti sudjelovanje, iz bilo kojeg razloga, prije i nakon početka suđenja

  • Za primanje potpisane i datirane kopije Obrasca za informirani pristanak

  • Biti obaviješten o svim dostupnim medicinskim tretmanima ako dođe do komplikacija tijekom ispitivanja

Sudionici kliničkog ispitivanja uvijek se mogu povući iz ispitivanja iz bilo kojeg razloga, uključujući i ako se pokaže da je neugodno ili previše nezgodno. Osim toga, uključeni istraživač i koordinator ispitivanja će potaknuti sudionike da prekinu aktivno liječenje ako postoje promjene u njihovom zdravlju - kao što je alergijska ili izrazito negativna reakcija na intervenciju ispitivanja - koje čine ispitivanje previše riskantnim za nastavak. Takvi se sudionici mogu poticati da sudjeluju u odgovarajućem praćenju nakon što napuste studiju, bilo u vezi sa studijom ili ne.

Istraživači ili sponzori mogu prekinuti ispitivanje ako rezultati privremene analize učinkovitosti pokažu nedostatak učinkovitosti (nazvan "uzaludnost") ili zbog sigurnosnih problema koji utječu na procjenu koristi/rizika ispitivanja. Zaslijepljeno ispitivanje također se može prekinuti ako se čini da sudionici u jednoj od skupina imaju vrlo pozitivne ili vrlo negativne rezultate u usporedbi sa sudionicima u drugoj skupini. Ako je pokusna intervencija vrlo učinkovita, pokus se može prekinuti. U nekim takvim okolnostima, sudionici placeba mogu primiti intervenciju, a time i potencijalnu korist. Ako je pokusna intervencija neučinkovita ili štetna, pokus se može prekinuti kako više sudionika ne bi bilo ozlijeđeno.

Pravilo o privatnosti Zakona o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPPA). također štiti sudionike kliničkog istraživanja reguliranjem načina dijeljenja privatnih zdravstvenih informacija. U većini ispitivanja, osobni podaci sudionika ostaju anonimni smještajem podataka svakog sudionika u jedinstveni i anonimni identifikator ispitivanja. Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi SAD-a (HHS) određuju način na koji se HIPPA pravila primjenjuju na kliničke studije. Ukratko, ova pravila zahtijevaju da se osobni zdravstveni podaci pacijenta, kao što su podaci u medicinskoj karti ili rezultati testova, mogu otkriti samo u svrhu istraživanja i samo ako je pacijent dao posebno pismeno dopuštenje. (Vidjeti HHS.gov za dodatne pojedinosti HIPAA pravila o privatnosti.)

Literatura

  • 1. The FDA's Guidance for Institutional Review Boards and Clinical Investigators: A Guide to Informed Consent - Information Sheet

  • 2. The Center for Information and Study on Clinical Research Participation: Participant Bill of Rights 

Više informacija

Sljedeći resursi na engleskom jeziku mogu Vam biti od koristi. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

  • The Center for Information and Study on Clinical Research Participation: Informacije za javnost, pacijente i druge dionike u procesu kliničkog istraživanja o CISCRP-ovim medijskim potezima i kampanjama podizanja svijesti te obrazovnim događajima uživo; programi zahvalnosti za proučavanje volontera; savjetodavni odbori pacijenata i prilagođena istraživanja koja procjenjuju zdravstvena napretke pacijenata i proučavaju iskustva volontera; i jednostavnim sažetcima rezultata kliničkih ispitivanja

  • National Institutes of Health: Clinical Research Trials and You: Informacije za pacijente i zdravstvene djelatnike o kliničkim ispitivanjima i kako pronaći odgovarajuća ispitivanja

Popisi kliničkih ispitivanja dostupni su na:

  • U.S. National Library of Medicine: ClinicalTrials.gov

  • National Institutes of Health (NIH): Research Match

  • CenterWatch

Politika privatnosti