Hipoparatireoidizam je nedostatak paratireoidnog hormona, često uzrokovan autoimunim poremećajem ili jatrogenim oštećenjem ili uklanjanjem žlijezda tijekom tireoidektomije ili paratireoidektomije. Simptomi hipoparatireoidizma posljedica su hipokalcemije i uključuju trnce u rukama ili oko usta te grčeve mišića. U teškoj hipokalcemiji javlja se i tetanija. Mogu biti prisutni i simptomi temeljne bolesti. Za postavljanje dijagnoze potrebno je odrediti razinu paratireoidnog hormona. Liječenje uključuje nadoknadu kalcija i vitamina D.
Hipoparatireoidizam se očituje hipokalcemijom i hiperfosfatemijom, a može uzrokovati i kroničnu tetaniju.
Etiologija
Hipoparatireoidizam je posljedica nedostatka paratireoidnog hormona (PTH), najčešće uzrokovanog:
Postoperativni hipoparatireoidizam
Prolazni hipoparatireoidizam česta je komplikacija nakon tireoidektomije, dok se trajni hipoparatireoidizam javlja u manje od 3 % slučajeva kada zahvat izvode iskusni kirurzi. Simptomi hipokalcemije obično se javljaju unutar 24 do 48 sati nakon operacije, ali se mogu pojaviti i mjesecima ili godinama kasnije. Nedostatak paratireoidnog hormona (PTH) najčešće se javlja nakon radikalne tireoidektomije zbog liječenja karcinoma ili kao posljedica subtotalne ili totalne paratireoidektomije. Čimbenici rizika za razvoj teške hipokalcemije nakon subtotalne paratireoidektomije uključuju:
-
Tešku preoperativnu hiperkalcemiju
-
Uklanjanje velikog adenoma
-
Povišene razine alkalne fosfataze
-
Kroničnu bolest bubrega
Idiopatski hipoparatireoidizam
Idiopatski hipoparatireoidizam je rijetko, sporadično ili nasljedno stanje u kojem paratireoidne žlijezde nedostaju ili su atrofične. Javlja se u djetinjstvu. Paratireoidne žlijezde povremeno nedostaju, a prisutna je aplazija timusa i abnormalnosti tkiva koje proizlaze iz brahijalnih lukova (Di Georgeov sindrom).
Drugi nasljedni oblici uključuju sindrom poliglandularnog autoimunog zatajenja, autoimuni hipoparatireoidizam povezan s mukokutanom kandidijazom i X-vezani recesivni idiopatski hipoparatireoidizam.
Pseudohipoparatireoidizam
Pseudohipoparatireoidizam predstavlja rijetku skupinu bolesti kojima nije svojstven manjak, već neosjetljivost tkiva na PTH. Ovi poremećaji nasljeđuju se složenim genetskim mehanizmima.
Tip Ia pseudohipoparatireoidizma (Albrightova hereditarna osteodistrofija) uzrokovan je mutacijom u stimulacijskom Gs-alfa 1 proteinskom kompleksu adenil-ciklaze (GNAS1). Rezultat je neuspjeh normalnog bubrežnog fosfatnog odgovora ili povećanja mokraćnog cAMP-a (cikličkog adenozin monofosfata) na PTH. Pacijenti uobičajeno razviju hipokalcemiju uz hiperfosfatemiju. Može doći do sekundarnog hiperparatireoidizma i hiperparatireoidne osteopatije. Prateće abnormalnosti uključuju nizak stas, okruglo lice, blagu hipotireozu, intelektualne teškoće s ovapnjenjem bazalnih ganglija, skraćene metakarpalne i metatarzalne kosti te druge suptilne endokrine poremećaje. Kako se u bubregu događa ekspresija samo majčina alela za GNAS1, bolesnici s abnormalnostima očeva gena, unatoč nizu tjelesnih promjena, nemaju hipokalcemiju, hiperfosfatemiju ni sekundarni hiperparatireoidizam; ovo stanje ponekad se naziva pseudopseudohipoparatireoidizam.
Tip Ib pseudohipoparatireoidizma manje je poznat. Pacijenti razviju hipokalcemiju, hiperfosfatemiju i sekundarni hiperparatireoidizam, ali nemaju drugih pratećih promjena.
Tip II pseudohipoparatireoidizma još je rjeđi nego tip I. Egzogeni PTH normalno podiže razinu cAMP-a u mokraći, ali ne povećava razinu kalcija u plazmi ni fosfata u mokraći. Pretpostavlja se da nastaje kao posljedica unutarstanične rezistencije na cAMP.
Simptomi i znakovi
Hipoparatireoidizam se može očitovati simptomima uzrokovanim hipokalcemijom, uključujući trnce u rukama ili oko usta i mišićne grčeve. U težim slučajevima javlja se tetanija.
Mogu biti prisutne i kliničke manifestacije osnovne bolesti. Bolesnici s pseudohipoparatireoidizmom tipa Ia često imaju abnormalnosti kostiju, poput niskog rasta i skraćenja prve, četvrte i pete metakarpalne kosti, okruglo lice, intelektualne teškoće, kalcifikaciju bazalnih ganglija i ponekad vitiligo. Bolesnici s pseudohipoparatireoidizmom tipa Ib imaju bubrežne manifestacije hipokalcemije i hiperfosfatemije, ali ne i koštane abnormalnosti karakteristične za tip Ia. Bolesnici s pseudohipoparatireoidizmom tipa II također imaju bubrežne manifestacije bolesti. Bolesnici s mutacijama koje uključuju katalitičku podjedinicu cAMP-a često imaju višestruku hormonsku rezistenciju, intelektualne teškoće i kratke prste.
Dijagnoza
Određuju se koncentracije intaktnog PTH. Budući da je hipokalcemija glavni poticaj za lučenje paratireoidnog hormona (PTH), očekuje se njegova povišena koncentracija kao odgovor na sniženu razinu kalcija. Stoga:
-
Niska ili čak nisko normalna razina PTH-a u bolesnika s hipokalcemijom smatra se neprikladnom i upućuje na hipoparatireoidizam.
-
Nemjerljiva koncentracija PTH upućuje na idiopatski hipoparatireoidizam.
-
Povišena koncentracija PTH upućuje na pseudohipoparatireoidizam ili poremećaj u metabolizmu vitamina D.
Hipoparatireoidizam je dodatno karakteriziran povišenom koncentracijom fosfata u serumu i normalnom razinom alkalne fosfataze.
Kod pseudohipoparatireoidizma tipa I, unatoč prisutnoj povišenoj koncentraciji cirkulirajućeg PTH-a, izlučivanje cikličkog AMP-a i fosfata mokraćom je odsutno. Provokacijsko testiranje injekcijom ekstrakta paratireoidnog hormona ili rekombinantnog humanog PTH ne dovodi do porasta cAMP-a u serumu ni u mokraći.
Paratireoidni hormon (PTH)
Liječenje
Kod prolaznog hipoparatireoidizma nakon tireoidektomije ili parcijalne paratireoidektomije većinom je dovoljna peroralna nadoknada kalcija. Uobičajeno se primjenjuje 1 do 2 g elementarnog kalcija dnevno, u obliku kalcijeva glukonata (90 mg elementarnog kalcija/1 g) ili kalcijeva karbonata (400 mg elementarnog kalcija/1 g).
Subtotalna paratireoidektomija može uzrokovati izrazito tešku i dugotrajnu hipokalcemiju, osobito u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću ili onih kojima je uklonjen veliki tumor. Postoperativno može biti potrebna dugotrajna parenteralna primjena kalcija. Intravenska suplementacija do 1 g elementarnog kalcija dnevno, primjerice 111 mL kalcijeva glukonata, koji sadrži 90 mg elementarnog kalcija na 10 mL, može biti nužna tijekom 5 do 10 dana, sve dok peroralna primjena kalcija i vitamina D ne postane dostatna za održavanje normokalcemije. Povišena serumska alkalna fosfataza u takvih bolesnika može upućivati na ubrzanu apsorpciju kalcija u kost. Potreba za visokim dozama parenteralnog kalcija obično ne opadne sve dok se koncentracija alkalne fosfataze ne počne snižavati.
Hipoparatireoidizam koji ne reagira adekvatno na suplementaciju kalcija i vitamina D može zahtijevati liječenje rekombinantnim paratireoidnim hormonom (rhPTH). Takva terapija može dodatno smanjiti rizik od dugotrajnih komplikacija hipoparatireoidizma poput hiperkalciurije i smanjene mineralne gustoće kostiju te omogućiti redukciju potrebnih doza kalcija i vitamina D. Doziranje rhPTH počinje s 50 mcg potkožno jednom dnevno uz istodobno smanjenje doze vitamina D za 50 %. Serumska koncentracija kalcija i fosfata pažljivo se prate, a doza rhPTH povećava se ili smanjuje u razmacima od nekoliko tjedana prema potrebi do najviše 100 mcg jednom dnevno ili smanjuje do najmanje 25 mcg jednom dnevno.
Ključne poruke
-
Hipoparatireoidizam nastaje kao posljedica nedostatka paratireoidnog hormona (PTH), najčešće uzrokovanog autoimunim poremećajima ili kirurškim uklanjanjem žlijezda tijekom tireoidektomije.
-
Hipoparatireoidizam uzrokuje hipokalcemiju i pridružene simptome kao što su trnci u rukama ili oko usta i grčevi u mišićima. U težim slučajevima može doći do razvoja tetanije.
-
Dijagnoza se postavlja na temelju nalaza niskih ili čak nisko normalnih koncentracija paratireoidnog hormona (PTH) u bolesnika s hipokalcemijom.
-
Liječenje se provodi primjenom kalcija i vitamina D, a kod nekih bolesnika potreban je i rekombinantni paratireoidni hormon (rhPTH).