Kako izbjeći dislokaciju čeljusnog zgloba

Autor: Peter J. Heath, DDS, MD

Repozicija mandibularnog temporomandibularnog zgloba (TMZ) može se izvesti jednostavnom ručnom tehnikom.

(Vidi također Hitna stomatološka pomoć i Dislokacija mandibule.)

Mandibularna dislokacija obično se događa kod ljudi koji su već prije u anamnezi imali dislokaciju. Obično se javlja kada se usta širom otvore, npr. pri zagrizu velikog sendviča, tijekom širokog zijevanja ili tijekom stomatološkog zahvata.

Indikacije

  • Nekomplicirana prednja dislokacija TMZ-a

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Fraktura povezana s dislokacijom

  • Lateralne, medijalne, gornje ili stražnje dislokacije TMZ-a

Bolesnike s ovim stanjima treba liječiti oralni i maksilofacijalni kirurg.

Komplikacije

  • Fraktura mandibule, rijetko

  • Pomak prijašnje frakture

  • Avulzija hrskavice TMZ-a

Prijelomi donje čeljusti možda neće biti prepoznati sve dok pacijentova bol ne prestane nakon repozicije TMZ-a.

Oprema

  • Nesterilne rukavice

  • Stomatološka stolica ili ravna stolica s naslonom za glavu

  • Jastučići od gaze ili obloge za palac kako bi se spriječilo griženje ruku operatera

Dislokacije TMZ-a obično se mogu reponirati bez proceduralne sedacije ili injekcije lokalnog anestetika u TMZ, ali takve mjere mogu biti potrebne za pacijente koji ne surađuju ili kada je dislokacija prisutna dulje od nekoliko sati. Potreban dodatni materijal uključuje:

  • Sredstva za proceduralnu sedaciju: diazepam ili midazolam u injekcijama i opioid kao što je fentanil; oprema za kateterizaciju perifernih vena

  • Injekcijski pribor za lokalnu anesteziju: lidokain 2 % bez epinefrina; igla 27 G, duljine 2 cm; štrcaljka od 3 ml; lokalni antiseptik, npr. klorheksidin ili povidon-jod

Dodatno razmotriti

  • Odmah učinite repoziciju TMZ-a. Repozicija postaje sve teža s vremenom.

  • Iščašenje TMZ-a može biti bolno i pacijenti su ponekad zabrinuti, ali to se često može ublažiti nježnim, smirenim uvjeravanjem. Injekcija lokalnog anestetika u žvačni zglob i mišiće rijetko je potrebna.

  • Sedacija obično nije potrebna. Treba pažljivo odvagnuti potrebu za sedacijom u odnosu na rizike, osobito u starijih bolesnika, i potrebno dulje vrijeme.

  • Ako je lako dostupno, napravite panoramsku rendgensku snimku čeljusti za pacijente s mogućom dislokacijom TMZ-a koja nije prednja. Međutim, rendgenska snimka nije uvijek potrebna za netraumatsko iščašenje, osobito ako pacijent ima povijest ranijih iščašenja.

  • Napravite CT kod traumatske dislokacije TMZ-a.

  • Pokušaji zatvorene repozicije mogu propasti i zahtijevati repoziciju u općoj anesteziji.

Važne anatomske strukture

  • TMZ se sastoji od mandibularnog kondila i glenoidne jame na temporalnoj kosti.

  • Prednja dislokacija TMZ-a nastaje kada se kondil pomakne prema naprijed iz jame i zaglavi sprijeda ispred zglobne eminencije.

  • Dislokacija TMZ-a rasteže ligamente masetera, medijalni i lateralni pterigoidni mišić i temporalni mišić, uzrokujući bolne grčeve (trizmus). Trizmus sprječava povratak kondila u mandibularnu jamu, što onemogućuje zatvaranje usta.

  • Kada se kondil vrati u fosu, čeljust će se zatvoriti pod snagom mišića u grču, što dovodi pacijentov jezik i palčeve operatera u opasnost od ugriza.

  • Spontane dislokacije TMZ-a češće su bilateralne nego unilateralne.

Položaj bolesnika

  • Posjednite pacijenta uspravno ili blago nagnuto.

  • Stabilizirajte pacijentovu glavu čvrsto uz naslon stolca ili naslon za glavu.

  • Stanite ispred pacijenta tako da su vam laktovi u razini donje čeljusti ili iznad nje.

Opis postupka korak po korak

Potaknite pacijenta na opuštanje i suradnju

Važno je ublažiti tjeskobu i dobiti suradnju prije pokušaja repozicije.

Smirenim, umirujućim glasom objasnite pacijentu da:

  • Stanje se može uspješno liječiti, ali je neophodna puna suradnja

  • Usta i čeljust moraju biti opušteni i ne treba se opirati zahvatu

  • Čeljust će osjećati pritisak, ali ne i oštru bol

  • Glava mora ostati čvrsto na naslonu za glavu dok se čeljust vraća na mjesto

Ako se pacijent i dalje ne može opustiti i surađivati s repozicijom, primijenite IV proceduralnu sedaciju i analgeziju prema potrebi.

Izborno: lokalna injekcija anestetika:

  • Eksterno palpirajte prostor TMZ-a, odmah ispod zigome i oko 2,5 cm anteriorno od tragusa.

  • Obrišite područje antiseptičkom otopinom i ostavite da se osuši najmanje 1 minutu.

  • Ubodite iglu okomito na kožu i pomaknite je medijalno, oko 0,5 cm, u zglobni prostor.

  • Aspirirajte kako biste isključili intravaskularni smještaj.

  • Polako ubrizgajte oko 1 ml anestetika.

  • Masirajte to mjesto kako biste ubrzali početak anestezije.

Potisnite kondile i reponirajte čeljust

  • Uputite pacijenta da potpuno opusti usta i čeljust.

  • Stabilizirajte glavu. Uputite pacijenta da drži glavu mirno i čvrsto naslonjenu na naslon za glavu.

  • Nosite nesterilne rukavice.

  • Stavite palčeve na vanjski kosi greben s obje strane mandibule, bočno od područja trećeg kutnjaka. Alternativno, omotajte palčeve slojevima gaze i postavite ih što je moguće straga na okluzalnu površinu donjih kutnjaka obostrano; to povećava rizik od ugriza tijekom repozicije.

  • Skupite ostale prste oko i ispod donje čeljusti, s kažiprstima iza ramusa. Prsti bi trebali biti u kontaktu s koštanom mandibulom, a ne s mekim tkivima ispod jezika.

  • Prvo primijenite čvrstu i kontinuiranu silu prema dolje na stražnju stranu čeljusti, pomoću palčeva gurnite kondile dolje. To treba učiniti postojanom, čvrstom silom, ne iznenadnom, trzajnom, potisnom silom.

  • Istovremeno primijenite recipročnu silu prema gore na prednju mandibulu, tj. podignite bradu prema gore, što može pojačati repoziciju kondila.

  • Zatim, održavajući te sile distrakcije, primijenite stražnju silu na iščašenoj strani ili na obje strane ako je iščašenje obostrano, kako bi se reponirao kondil, odnosno kondili, tj. kako bi se mandibula gurnula natrag u normalan položaj.

    Ključno je prvo primijeniti značajan pritisak prema dolje u stražnjem dijelu čeljusti, a zatim polako voditi cijelu donju čeljust posteriorno: "dolje, a zatim natrag". Često će mandibula skočiti na svoje mjesto dok kondili prođu zglobnu eminenciju.

Odredite uspješnu repoziciju TMZ-a

  • Uspješna repozicija TMZ-a vraća pacijentu sposobnost zatvaranja usta, iako će bolnost uslijed grčenja mišića potrajati.

  • Uputite pacijenta da osjeti spajaju li se zubi normalno dok lagano otvara i zatvara čeljust. Recite pacijentu da ne otvara širom usta prilikom provjere.

Repozicija mandibule

Njega nakon zahvata

  • Uputite pacijenta da primijeni vlažne tople obloge i, ako je potrebno, uzme nesteroidni protuupalni lijek (NSAID), poput ibuprofena, 600 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 5 do 7 dana.

  • Neka pacijent izbjegava široko otvaranje usta 4 do 6 tjedana.

  • Preporučite meku prehranu s malim zalogajima.

  • Uputite pacijenta da, kada treba zijevati, stavi zatvorenu šaku ispod brade i pritisne prema gore kako bi spriječio široko otvaranje.

  • Zamotajte pacijentovu glavu zavojem u obliku osmice (Bartonov zavoj), rastezljivom gazom ili elastičnim zavojem, kako biste ograničili otvaranje čeljusti 2 do 3 dana. Pacijentova suradljivost može biti problem.

  • Dogovorite kontrolni pregled kod oralnog kirurga ili otorinolaringologa unutar 1 do 2 dana.

Bartonov zavoj

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Ako su palčevi operatera postavljeni na okluzalne površine molara, oni su u značajnoj opasnosti od ugriza kada mandibula sjedne u normalan položaj. Stoga se preporučuje postavljanje palčeva na vanjske kose grebene.

Savjeti i trikovi

  • Pacijenti su često vrlo zabrinuti, pa se opiru zahvatu i pokušavaju sami zatvoriti mandibulu. Umirivanje pacijenta, postizanje opuštenosti čeljusti i osiguravanje suradnje pacijenta ključni su za uspješnu repoziciju.

Politika privatnosti