Kako aplicirati blok n.alveolaris inferior

Autor: Peter J. Heath, DDS, MD

Blokada donjeg alveolarnog živca, najčešća blokada zubnog živca, anestezira ipsilateralnu hemimandibulu, uključujući zube i kost, kao i lateralnu (bukalnu) sluznicu preko donjih sjekutića, očnjaka i prvog pretkutnjaka te, kutano, ipsilateralnu donju usnu i bradu.

Jezični živac nalazi se u blizini i obično se slučajno blokira, čime se anestezira ipsilateralno dno usne šupljine, medijalna (lingvalna) gingiva i prednje dvije trećine jezika.

Bukalna blokada, odnosno blokada dugog bukalnog živca, često se radi kao dio postupka blokade donjeg alveolarnog živca ako je potrebna anestezija lateralne (bukalne) gingive i sluznice donjih molara i drugog pretkutnjaka.

Indikacije

Bolno stanje mandibule ili njegovo liječenje, kao što je:

  • Prijelom mandibularne kosti, alveolarnog grebena ili zuba

  • Karijes

  • Suha alveola

  • Zubni apsces, samo ako je apsces udaljen od mjesta blokade živca

  • Razderotina sluznice, donje usne ili kože brade*

*Blokada živca može biti bolja od infiltracije lokalnom anestezijom kada je važna točna aproksimacija rubova rane, npr. pri popravku kože ili usana, jer blokada živca ne deformira tkivo kao lokalna infiltracija.

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Alergija na anestetičko sredstvo ili aplikator; obično se može odabrati drugi anestetik

  • Nedostatak anatomskih orijentira potrebnih za usmjeravanje umetanja igle, npr. zbog traume

Relativne kontraindikacije

  • Infekcija na mjestu apliciranja anestezije zahtijeva upotrebu sedacije ili drugu vrstu anestezije.

  • Koagulopatija*: kada je moguće, korigirajte prije postupka.

  • Trudnoća: izbjegavajte liječenje u 1. tromjesečju ako može pričekati.

*Terapijska antikoagulacija, npr. zbog plućne embolije, povećava rizik od krvarenja pri živčanim blokovima, ali to mora biti uravnoteženo s povećanim rizikom od tromboze, npr. moždanog udara, ako se antikoagulacija poništi. O svakom planiranom poništenju razgovarajte s kliničarom koji vodi pacijentovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s pacijentom.

Komplikacije

  • Alergijska reakcija

  • Toksičnost zbog predoziranja anestetikom, npr. napadaj, srčane aritmije

  • Intravaskularna injekcija anestetika/epinefrina

  • Hematom

  • Neuropatija

  • Širenje infekcije prolaskom igle kroz zaraženo područje

  • Anesteziranje grana facijalnog živca (kranijalni živac VII) zbog pretjerano posteriornog postavljanja igle

  • Nemogućnost postizanja anestezije

  • Lom igle i gubitak igle unutar mekih tkiva

Većina komplikacija posljedica je nepreciznog rukovanja iglom.

Oprema

  • Stomatološka stolica, ravna stolica s naslonom za glavu ili nosila

  • Izvor svjetla za intraoralnu rasvjetu

  • Nesterilne rukavice

  • Maska i zaštitne naočale ili štitnik za lice

  • Jastučići od gaze

  • Drveni štapići s vrhom obloženim vatom

  • Zubno ogledalo ili jezična špatula

  • Sukcija

Oprema za lokalnu anesteziju:

  • Lokalna anestetička mast* (npr. lidokain 5 %, benzokain 20 %)

  • Injekcijski lokalni anestetik kao što je lidokain 2 % s epinefrinom† 1:100.000 ili, za dulju anesteziju, bupivakain 0,5 % s epinefrinom† 1:200.000

  • Stomatološka aspiracijska štrcaljka, s uskim cilindrom i prilagođenim injekcijskim ulošcima za anestetik, ili druga uska štrcaljka, npr. 3 ml, s glavčinom za zaključavanje

  • Igla kalibra 25 ili 27: duljine 3 cm za blokade živaca

*OPREZ: Svi pripravci za lokalnu anesteziju apsorbiraju se s površina sluznice, a toksičnost može nastati kada se prekorače ograničenja doze. Masti je lakše kontrolirati nego manje koncentrirane lokalne tekućine i gelove. Benzokain rijetko može uzrokovati methemoglobinemiju.

† Maksimalna doza lokalnih anestetika: lidokain bez epinefrina, 5 mg/kg; lidokain s epinefrinom, 7 mg/kg; bupivakain, 1,5 mg/kg. NAPOMENA: 1 %-tna otopina bilo koje tvari predstavlja 10 mg/ml (1 g/100 ml). Epinefrin uzrokuje vazokonstrikciju, što produljuje anestetički učinak; ovo je korisno u dobro prokrvljenim tkivima kao što je oralna sluznica. Bolesnici sa srčanim bolestima trebaju primati samo ograničene količine epinefrina, maksimalno 3,5 ml otopine koja sadrži 1:100.000 epinefrina; alternativno, koristite lokalni anestetik bez epinefrina.

Dodatno razmotriti

  • Dokumentirajte svaki već postojeći ispad inervacije prije izvođenja blokade živca.

  • Sedacija može biti potrebna za pacijente koji ne mogu surađivati u postupku.

  • Blokada živca može biti neuspješna ako se anestetik ne aplicira dovoljno blizu živca.

  • Upotrijebite novu iglu pri svakom pokušaju; prethodna igla možda je začepljena tkivom ili krvlju, što bi maskiralo nenamjerno intravaskularno postavljanje.

  • Zaustavite postupak blokade živca i upotrijebite drugu metodu anestezije ako niste sigurni gdje je igla ili ako pacijent ne surađuje.

Važne anatomske strukture

  • Donji alveolarni živac grana je mandibularnog živca, koji je treća grana trigeminalnog živca.

  • Donji alveolarni živac prolazi inferiorno i anteriorno na medijalnoj strani mandibularnog ramusa. Živac, praćen donjom alveolarnom arterijom i venom, ulazi u mandibularni foramen blizu sredine ramusa. Od ove točke živac prolazi unutar mandibule i inervira njezino tijelo; završna grana, mentalni živac, ponovno izlazi kroz mentalni foramen u području pretkutnjaka kako bi inervirao donju usnicu i bradu, kao i lateralnu sluznicu/gingivu koja prekriva donje sjekutiće, očnjake i prvi pretkutnjak. Nakon ovog grananja donji alveolarni živac nastavlja se prema naprijed kao incizivni živac kako bi inervirao preostale zube i kost ispred mentalnog foramena do središnje linije.

  • Lingula je koštana izbočina na prednjem rubu mandibularnog foramena.

  • Koronoidni zarez (retromolarna fosa) konkavitet je prednjeg ruba ramusa, smješten posteriorno od kutnjaka.

  • Pterigomandibularni trokut masni je prostor omeđen lateralno koronoidnim usjekom, a medijalno pterigomandibularnim ligamentom.

  • Pterigomandibularni ligament tanka je okomita traka, vidljiva tetivna linija gdje se spajaju mišići buccinator i gornji faringealni konstriktor, koja medijalno obrubljuje pterigomandibularni trokut.

  • Igla se uvodi posterolateralno u pterigomandibularni trokut, paralelno s okluzalnom ravninom mandibule i oko 1 cm iznad nje. Igla će naići na otpor dok prolazi kroz mišićno i vezivno tkivo.

  • Anestetik je idealno aplicirati gore i posteriorno uz lingulu, tj. neposredno iznad mandibularnog foramena.

  • Lingvalni živac, također grana mandibularnog živca, prolazi u blizini zone ubrizgavanja i obično se usputno anestezira pri bloku donjeg alveolarnog živca.

Donji alveolarni živac

Položaj bolesnika

  • Postavite bolesnika blago nagnuto, u poluležeći sjedeći položaj, s osloncem na zatiljku i širom otvorenim ustima, tako da mjesto ubrizgavanja, odnosno medijalna strana ramusa, bude dostupno.

  • Desnoruki operateri trebaju stajati s pacijentove desne strane, a ljevoruki s pacijentove lijeve strane.

Opis postupka korak po korak

Priprema

  • Nosite nesterilne rukavice, masku i zaštitne naočale ili štitnik za lice.

  • Koristite gazu da temeljito osušite pterigomandibularni trokut. Po potrebi upotrijebite usisavanje kako bi područje ostalo suho.

  • Nanesite malu količinu lokalnog anestetika pomoću aplikatora s vatom i pričekajte 2 do 3 minute da nastupi anestezija.

Ubrizgajte lokalni anestetik

  • Zamolite pacijenta da široko otvori usta.

  • Stavite vrh palca ili kažiprsta u koronoidni zarez kako biste lakše vizualizirali visinu na kojoj će igla ući i odmaknite obraz kako biste otkrili pterigomandibularni trokut.

  • Postavite i držite cilindar štrcaljke iznad kontralateralnih donjih 1. i 2. pretkutnjaka.

  • Držite iglu paralelno s okluzalnom ravninom mandibule i oko 1 cm iznad nje, u okomitoj ravnini koronoidnog zareza.

  • Da biste uspostavili ispravan pristupni kut i ulaznu točku, naslonite stranu vrha igle na lateralni rub pterigomandibularnog rafea, tako da vrh sada bude usmjeren u pterigomandibularni trokut, s kosinom okrenutom prema ramusu. Održavajte ovaj kut umetanja dok pomičete iglu.

  • Lagano uvedite vrh igle u sluznicu. Aspirirajte kako biste isključili intravaskularno postavljanje i ubrizgajte nekoliko kapi anestetika za ublažavanje boli samog umetanja igle. Ponovite ove male injekcije nakon inkrementalnih pomaka od neznatno < 1 cm.

    Ako pacijent doživi iznenadnu, oštru paresteziju, uvjerite pacijenta da je igla na pravom mjestu. Lagano povlačenje i zatim preusmjeravanje igle može ublažiti ovaj osjećaj, ali zadržite smjer prema medijalnom ramusu i mandibularnom foramenu.

  • Pomičite iglu dok je ne zaustavi ramus, obično nakon oko 2 do 2,5 cm od umetanja, i izvucite iglu 1 mm dalje od kosti.

    Ako igla ne pogodi mandibularnu kost, može biti predaleko posteriorno, npr. u parotidi. Povucite iglu i preusmjerite je više anteriorno/lateralno.

  • Nakon što se uspostavi kontakt s ramusom, povucite iglu 1 mm dalje od kosti.

  • Aspirirajte kako biste isključili intravaskularni položaj.

  • Ako aspiracija otkrije intravaskularni smještaj, povucite iglu 2 do 3 mm, zatim ponovno aspirirajte prije injekcije.

  • Polako ubrizgajte oko 2 do 4 ml anestetika, ali ostavite oko 0,5 ml u štrcaljki kako biste blokirali bukalni živac.

Blok bukalnog živca

  • Izvucite štrcaljku i ponovno je umetnite samo sprijeda i bočno od prednjeg ruba ramusa u razini okluzalne površine najstražnjeg kutnjaka. Pomaknite iglu straga oko 3 do 5 mm. Aspirirajte kako biste isključili intravaskularno postavljanje i ubrizgajte oko 0,25 ml anestetika.

  • Masirajte mjesta ubrizgavanja kako biste ubrzali početak anestezije.

Tehnika izvođenja bloka n. alveolaris inferior

Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

Postoperativna skrb

  • Neka se pacijent odmori, s opuštenim ustima, dok čeka početak anestezije (5 do 10 minuta).

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Kako biste smanjili rizik od loma igle, nemojte savijati iglu prije umetanja, nemojte je uvoditi u punu dubinu, tj. do glavčine, i uputite pacijenta da ostane miran, sa širom otvorenim ustima, te da nikako ne smije hvatati operatera za ruku.

  • 4 %-tni artikain s epinefrinom 1:100.000 može se koristiti za supraperiostalnu infiltraciju, ali se ne preporučuje za postupke blokade živaca zbog prijavljenog rizika od produljene parestezije jezičnog živca.

Savjeti i trikovi

  • Tehnike odvraćanja pažnje, npr. razgovor s pacijentom ili držanje nečije ruke, mogu pomoći u smanjenju anksioznosti pacijenta.

  • Polako ubrizgajte otopinu lokalnog anestetika (30 do 60 sekundi) kako biste smanjili bol pri ubrizgavanju.

Politika privatnosti