Kako napraviti hitno vađenje zuba

Autor: Peter J. Heath, DDS, MD

Vađenje zuba izvodi se ručnim stomatološkim instrumentima kako bi se uklonili neživi zubi koji se ne mogu spasiti. Adekvatna anestezija iznimno je važna. Suhu zubnu alveolu nakon zahvata treba spriječiti.

Čak i kada je indicirano, hitno vađenje zuba obično obavlja stomatolog, osim kada stomatolog nije dostupan, npr. u udaljenim područjima ili nekim hitnim situacijama.

Indikacije

  • Značajna infekcija neživog zuba koji se ne može spasiti

  • Izražena pokretljivost zuba, npr. zbog infekcije, parodontne bolesti ili traume, koja predstavlja rizik od aspiracije

Zub koji se ne može spasiti može biti posljedica karijesa, nekroze pulpe, gubitka koštane mase kao posljedice parodontne bolesti ili traume koja uzrokuje ishemiju zuba ili prijelom.

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Mjesto je prethodno bilo jako ozračeno; ekstrakcija bi mogla izazvati osteoradionekrozu

  • Mjesto je u blizini područja infekcije ili maligniteta; ekstrakcija može proširiti bolest

  • Susjedna struktura je slomljena; zub možda stabilizira prijelom

Relativne kontraindikacije

  • Pacijenti koji primaju injekcijsku terapiju inhibitorom bisfosfonata ili RANK-liganda, odnosno receptorskog aktivatora nuklearnog faktora kapa B–liganda, npr. zbog raka: ekstrakcija bi mogla potaknuti osteonekrozu.

  • Koagulopatija*: kada je moguće, korigirati prije postupka.

  • Trudnoća: izbjegavati liječenje u 1. tromjesečju ako je moguće.

Oralni bisfosfonati, npr. kod osteoporoze, imaju značajno niži rizik osteonekroze od injekcijskih bisfosfonata. Međutim, rizik ostaje nizak, osobito u donjoj čeljusti, kod starijih pacijenata ili onih koji primaju kemoterapiju ili liječenje kortikosteroidima ili imaju višestruke sistemske bolesti.

*Terapijska antikoagulacija, npr. zbog plućne embolije, povećava rizik od krvarenja kod vađenja zuba, ali to mora biti uravnoteženo s povećanim rizikom od tromboze, npr. moždanog udara, ako se antikoagulacija poništi. O svakom planiranom poništenju razgovarajte s kliničarom koji vodi pacijentovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s pacijentom.

Komplikacije

  • Ozljeda obližnje sluznice, zuba, gornje čeljusti, npr. maksilarne kvržice ili sinusa, ili donje čeljusti, npr. prijelom ili ozljeda temporomandibularnog zgloba, zbog prekomjerne ili krivo usmjerene sile

  • Perforacija maksilarnog sinusa tijekom vađenja maksilarnih molara ili nekih pretkutnjaka

  • Ozljeda živaca koja rezultira senzornim promjenama, npr. utrnulošću, dugotrajnom boli, preosjetljivošću ili gubitkom okusa

  • Gubitak zuba ili fragmenta zuba u maksilarnom sinusu

  • Aspiracija zuba

Oprema

  • Stomatološka stolica, ravna stolica s naslonom za glavu ili kirurški stol

  • Izvor svjetla za intraoralnu rasvjetu

  • Nesterilne rukavice

  • Maska i zaštitne naočale ili štitnik za lice

  • Jastučići od gaze

  • Drveni štapići s vrhom obloženim vatom

  • Zubno ogledalo ili jezična špatula

  • Usisavanje, po mogućnosti uzak vrh (3 do 5 mm), ne Yankauerov nastavak

  • Gumeni blok za zagriz za donje zube, kako bi se zaštitio TMZ sprječavanjem pretjeranog pritiska na donju čeljust; pedijatrijska veličina obično je primjerena i za djecu i za odrasle

  • Retraktori, npr. Minnesota retraktor za obraze, Weiderov retraktor za jezik

  • Raspatoriji — #9 Molt: periostalni elevator; #301 (usko) ili #34 (široko): ravni raspatoriji; #92: bajunetni elevator

  • Kliješta — #150 ili #150S (mala): univerzalna gornja kliješta; #151 ili #151S (mala): univerzalna donja kliješta

Minimalni osnovni stomatološki instrumenti uključuju mali periostalni elevator (Molt ili Freer), elevator #301 i univerzalna kliješta (#150 za gornje, #151 za donje zube).

Lokalna anestezija

  • Lokalna anestetička mast* (npr. lidokain 5 %, benzokain 20 %)

  • Injekcijski lokalni anestetik kao što je lidokain 2 % s epinefrinom† 1:100.000 ili, za dulju anesteziju, bupivakain 0,5 % s epinefrinom† 1:200.000

  • Stomatološka aspiracijska štrcaljka, s uskim cilindrom i prilagođenim ulošcima za anestetik, ili druga uska štrcaljka, npr. 3 ml, s glavčinom za zaključavanje

  • Igla kalibra 25 ili 27: duljine 2 cm za supraperiostalnu infiltraciju; duljine 3 cm za blokade živaca

*OPREZ: Svi pripravci za topikalnu lokalnu anesteziju apsorbiraju se s površina sluznice, a toksičnost može nastati kada se prekorače ograničenja doze. Masti je lakše kontrolirati nego manje koncentrirane lokalne tekućine i gelove. Benzokain rijetko može uzrokovati methemoglobinemiju.

† Maksimalna doza lokalnih anestetika: lidokain bez epinefrina, 5 mg/kg; lidokain s epinefrinom, 7 mg/kg; bupivakain, 1,5 mg/kg. NAPOMENA: 1 %-tna otopina bilo koje tvari predstavlja 10 mg/ml (1 g/100 ml). Epinefrin uzrokuje vazokonstrikciju, što produljuje anestetički učinak; ovo je korisno u dobro prokrvljenim tkivima kao što je oralna sluznica. Bolesnici sa srčanim bolestima trebaju primati samo ograničene količine epinefrina, maksimalno 3,5 ml otopine koja sadrži 1:100.000 epinefrina; alternativno, koristite lokalni anestetik bez epinefrina.

Dodatno razmotriti

  • Ako se zub vadi, a potrebno je popraviti i perioralno meko tkivo, npr. razderotinu usne, poželjno je nastaviti iznutra prema van, tj. prvo izvaditi zub, a zatim popraviti usnicu.

Neke je bolesnike potrebno sedirati.

Važne anatomske strukture

  • Dno maksilarnog sinusa može biti vrlo tanko, a korijeni zuba mogu nalijegati na sinus ili eventualno ulaziti u njega.

  • Bočna stijenka maksile relativno je tanka. Stoga se većina maksilarnih zuba može anestezirati jednostavnom lokalnom infiltracijom preko apeksa zuba, jer otopina anestetika lako difundira kroz tanku lateralnu kost.

  • Donji alveolarni živac: provjerite na rendgenskoj snimci blizinu korijena donjih molara živcu kako biste izbjegli nenamjernu ozljedu živca.

  • Ostali zubni živci: kako biste izbjegli ozljedu živaca, izbjegavajte odizanje sluznice, tj. na lingvalnoj strani mandibule (jezični živac) i bukalnoj strani mandibule u premolarnoj regiji (mentalni živac), te budite oprezni pri odizanju sluznice iznad maksilarnog očnjaka i pretkutnjaka (infraorbitalni živac).

  • Temporomandibularni zglob (TMZ): budući da pretjerani pritisak na donju čeljust može ozlijediti zglob, poduprite donju čeljust jednom rukom i upotrijebite blokadu zagriza ako je dostupna.

Položaj bolesnika

  • Postavite pacijenta nakošeno, s glavom pacijenta u razini vaših laktova i oslonjenim zatiljkom.

  • Za donju čeljust koristite poluležeći sjedeći položaj, tako da donja okluzalna ravnina bude približno paralelna s podom kada su usta otvorena.

  • Za gornju čeljust koristite ležeći položaj, tako da gornja okluzalna ravnina bude otprilike 60 do 90 stupnjeva u odnosu na pod.

  • Okrenite glavu i ispružite vrat tako da zub bude jasno vidljiv i dostupan. Općenito, malo okrenite glavu kako biste uklonili zube na strani na kojoj operater stoji i lagano prema operateru za zube na suprotnoj strani. Držite glavu okrenutu prema naprijed za prednje zube.

Opis postupka korak po korak

Prije zahvata napravite periapikalne ili panoramske rendgenske snimke kako biste procijenili predmetni zub, okolnu alveolarnu kost i obližnje strukture.

  • Nosite nesterilne rukavice, masku i zaštitne naočale ili štitnik za lice.

Ordinirajte lokalnu anesteziju

Izvadite zub

  • Postavite djelomično rasklopljenu gazu veličine 4" x 4" iza zuba kako biste spriječili nenamjerni gubitak zuba u grlo; učinite to nježno kako biste spriječili refleks povraćanja.

Ključni koraci

  • Odvojite gingivu oko zuba koji vadite.

  • Ostvarite početnu pokretljivost zuba pomoću elevatora.

  • Dalje mobilizirajte zub i izvadite ga kirurškim kliještima.

  • Irigirajte i, ako je potrebno, kiretirajte alveolu.

  • Nanesite gazu za kompresiju.

Odvajanje gingive učinite tako da umetnete šiljasti kraj periostalnog elevatora #9 između gingive i zuba. Držite vrh u kontaktu s korijenom zuba i pomaknite elevator duž duge osi prema vrhu korijena; dok se umeće, elevator nježno odvaja gingivu od zuba. Učinite to cirkumferentno, cijelim putem oko zuba. Također, samo na bukalnoj strani, odignite malu trokutastu papilu gingive između zuba koji se uklanja i zuba koji su neposredno uz njega.

Ostvarite početnu pokretljivost zuba pomoću ravnog elevatora, npr. #301 ili #92. Nježno umetnite elevator okomito na zub u prostor između zuba koji se uklanja i susjednog zuba. Elevator bi trebao biti oslonjen na vrh kosti između zuba. Elevator ima 2 površine; konkavna površina je radna strana i trebala bi biti okrenuta prema zubu koji se vadi. Jedan rub elevatora drži se uz alveolarnu kost između zuba; ovaj rub ostaje na mjestu i koristi se kao oslonac dok se drugi rub okreće prema zubu koji se vadi kako bi se zub mobilizirao i proširila alveola. NEMOJTE koristiti susjedni zub kao oslonac. Mobilizacija ravnim elevatorom obično se prvo izvodi ispred zuba koji se vadi, a zatim posteriorno od zuba. Ravni elevator također se može umetnuti okomito duž duge osi zuba između korijena i alveole te rotirati kako bi se alveola dodatno proširila. Ne koristite alveolarnu kost na palatinalnoj ili lingvalnoj strani zuba kao točku oslonca. Upotrijebite elevator više puta na ove načine kako biste nastavili mobilizirati zub prije korištenja kliješta.

Korištenje zubnog elevatora (poluge)

Zubni elevator umeće se okomito s konkavnom površinom okrenutom prema zubu koji se uklanja. Rub prema korijenu drži se na mjestu kao oslonac dok se drugi rub rotira prema zubu koji se vadi.

Dalje mobilizirajte zub i zatim ga izvadite kliještima (#150 za gornje zube, #151 za donje zube). Umetnite kljunove kliješta ispod olabavljene gingive, duž korijena zuba i paralelno s dužom osi. Primijenite kontroliranu apikalnu silu, prema vrhu korijena, kako biste kljunove kliješta potisnuli duž korijena u ležište što je dalje moguće prema vrhu; to pomaže u daljnjem proširenju alveole. Zatim čvrsto uhvatite korijen kliještima i primijenite apikalni pritisak, kao da pokušavate gurnuti zub dalje u alveolu. Stavite palac i kažiprst suprotne ruke na obje strane alveole kako biste je poduprli i pomogli u kontroli sila te spriječili neželjene velike lomove alveole. Zatim, održavajući apikalni pritisak, ljuljajte zub s jedne na drugu stranu, nastavljajući koliko je potrebno da mobilizirate zub. U biti, ovaj proces je kontrolirani prijelom alveole. Kada je zub dovoljno pomičan, izvadite ga iz alveole laganim povlačenjem prema van; nemojte počinjati s vađenjem dok zub očito ne bude labav i spreman za vađenje.

Korištenje zubnih kliješta

Kljunovi dentalnih kliješta umeću se duž korijena zuba, paralelno s dužom osi.

Ispiranje alveole sterilnom fiziološkom otopinom; može se koristiti otopina klorheksidina ako je prisutna značajna infekcija. Kiretirajte alveolu samo ako su prisutni komadići zuba, kosti ili strani ostaci. Ako je alveola proširena, stisnite je digitalnim pritiskom kako biste je vratili u izvorni oblik.

Stavite čvrsto smotanu gazu (2" x 2" ili 4" x 4"), natopljenu fiziološkom otopinom, izravno preko alveole, ne na vrh susjednih zuba. Neka pacijent čvrsto zagrize jastučić kako bi neprekidno vršio izravan pritisak na alveolu 30 minuta, bez prestanka čak i ako govori.

Kontrola

  • Neka pacijent zagrize čvrsto presavijenu, blago navlaženu gazu 30 minuta kako biste olakšali stvaranje ugruška u alveoli.

  • Kako biste spriječili suhu alveolu, tj. kako bi se ugrušak zadržao unutar ležišta, uputite pacijenta da ne mućka, pljuje, ne siše ništa i ne pije na slamku 24 sata. Ako je moguće, potaknite prestanak pušenja tjedan dana.

  • Nakon 24 sata pacijent može započeti nježno ispiranje toplom slanom vodom nekoliko puta dnevno ili antiseptikom za usta. Međutim, snažno ispiranje usta zabranjeno je 1 tjedan.

  • Kako bi se smanjila oteklina, koja doseže vrhunac 3. ili 4. dan, neka pacijent stavi ledene obloge, 30 minuta s oblogom, zatim 30 minuta bez obloge, tijekom prva 24 sata i nekoliko dana spava s podignutom glavom.

  • Tijekom prva 3 dana prehrana može napredovati od tekućine i mliječnih proizvoda do meke hrane. Bolesnik ne smije žvakati na zahvaćenoj strani i treba izbjegavati pretjerano vruću ili hladnu hranu tijekom 7 dana.

  • Antibiotici nisu indicirani osim ako je infekcija prisutna ili je sinus nenamjerno otvoren.

  • Za bolove se daju komadići leda i NSAID (nesteroidni protuupalni lijekovi); narkotički analgetici, npr. acetaminofen s kodeinom, hidrokodonom ili oksikodonom, mogu se koristiti ako je potrebno, ovisno o težini ekstrakcije.

  • Dogovorite kontrolni pregled kod odgovarajućeg stomatologa za 1 do 2 dana.

  • Obavijestite pacijenta da je povremeno lagano krvarenje ili curenje uobičajeno nekoliko dana i da se može liječiti zagrizom gaze kako je gore opisano.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Zubi s više korijena, osobito gornji kutnjaci s korijenima u neposrednoj blizini dna sinusa, predstavljaju značajan rizik od komplikacija sinusa ako se prije uklanjanja ne segmentiraju kirurški; to obično radi oralni kirurg.

  • Prekomjerne i/ili nekontrolirane sile mogu slomiti alveolarnu kost, sinus ili susjedne zube.

  • Nemojte koristiti susjedne zube ili alveolarnu kost na nepčanoj ili lingvalnoj strani zuba kao oslonac.

  • Benzokain rijetko može uzrokovati methemoglobinemiju.

Savjeti i trikovi

  • Suhu alveolu možemo izbjeći stvaranjem dobro organiziranog ugruška nakon ekstrakcije pravilnom upotrebom gaze i pridržavanjem uputa. Naglasite pacijentu da je jastučić od gaze namijenjen za izravan pritisak na ranu, a ne samo za upijanje krvi; gaza mora biti čvrsto smotana, lagano vlažna i dovoljno mala da stane u prostor gdje je zub izvađen, tako da vrši direktan pritisak na samu alveolu. Također naglasite važnost kontinuiranog pritiska na gazu što je više moguće tijekom prvih 1 do 2 dana kada ne jede, ne pije ili ne spava. Snažno ispiranje ili pljuvanje treba izbjegavati nekoliko dana, a pušenje je zabranjeno najmanje 1 tjedan.

  • Postavljanje pacijenta tako da je glava u visini lakta operatera ili malo ispod može pomoći u vizualizaciji. To također omogućuje operateru da ruke i laktove drži uz tijelo, što omogućuje bolju kontrolu sile.

Politika privatnosti