Parodontitis je kronična upalna oralna bolest koja progresivno uništava potporni aparat zuba. Obično se manifestira kao pogoršanje gingivitisa, a zatim, ako se ne liječi, klimanjem i gubitkom zuba. Ostali simptomi su rijetki, osim kod bolesnika s HIV infekcijom ili kod onih kod kojih se razvije apsces, pri čemu su bol i oticanje česti. Dijagnoza se temelji na pregledu, parodontnom sondiranju i rendgenskim snimkama. Liječenje uključuje čišćenje zubi koje se proteže ispod gingive i opsežnu kućnu higijenu. Uznapredovali slučajevi mogu zahtijevati antibiotike i operativni zahvat.
Patofiziologija
Parodontitis se obično razvija kada gingivitis, obično s obilnim plakom i kamencem ispod ruba gingive, nije adekvatno liječen. Kod parodontitisa u dubokim džepovima mogu se nalaziti anaerobni organizmi koji čine više štete od onih koji su obično prisutni u jednostavnom gingivitisu. Kolonizirajući organizmi uključuju Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens i mnoge gram-negativne bacile.
Mikroorganizmi pokreću kronično otpuštanje upalnih medijatora, uključujući citokine, prostaglandine i enzime iz neutrofila i monocita. Nastala upala zahvaća parodontni ligament, gingivu, cement i alveolarnu kost. Gingiva postupno gubi vezu sa zubima, započinje gubitak kosti, a parodontni džepovi se produbljuju. S progresivnim gubitkom kosti zubi se mogu rasklimati i gingiva se povlači. Migracija zuba česta je u kasnijim fazama, a može doći i do gubitka zuba.
Čimbenici rizika
Čimbenici rizika koji pridonose parodontitisu uključuju:
Rješavanje ovih problema može poboljšati rezultate liječenja parodontitisa.
Klasifikacija
Klasifikacija parodontnih bolesti i stanja Američke akademije za parodontologiju (AAP, 2017.) razlikuje 3 oblika parodontitisa:
Ostala parodontna stanja uključena u AAP oznake jesu parodontni apscesi, parodontitis povezan s endodontskim lezijama, razvojni ili stečeni deformiteti i stanja te periimplantatne bolesti.
Parodontni apscesi nakupine su gnoja koje se obično pojavljuju u već postojećim džepovima, ponekad povezane s impaktiranim stranim materijalom. Tkivo se može brzo uništiti, uz rizik od gubitka zuba.
Parodontitis povezan s endodontskim lezijama uključuje komunikaciju između pulpe i parodontnih tkiva.
Kod razvojnih ili stečenih deformiteta i stanja, pogrešna okluzija, koja uzrokuje prekomjerno funkcionalno opterećenje zuba, uz potrebnu prisutnost plaka i gingivitisa, može pridonijeti progresiji određene vrste parodontitisa koju karakteriziraju angularni koštani defekti.
Nekrotizirajući ulcerozni parodontitis
Nekrotizirajući ulcerozni parodontitis jest brzo napredujuća bolest koju karakteriziraju:
Nekrotizirajući ulcerozni parodontitis često je nazvan parodontitis povezan s HIV-om jer je HIV česti uzrok. Klinički sliči akutnom nekrotizirajućem ulcerativnom gingivitisu u kombinaciji s generaliziranim agresivnim parodontitisom. Pacijenti mogu izgubiti 9 do 12 mm pričvrstka za samo 6 mjeseci.
U nekih bolesnika upala zahvaća i usnu šupljinu, uzrokujući nekrotizirajući stomatitis ili za život opasnu varijantu, nomu (cancrum oris).
Parodontitis kao manifestacija sistemske bolesti
Parodontitis kao manifestacija sistemske bolesti dijagnosticira se u bolesnika koji imaju upalu nesrazmjernu količini plaka ili drugih lokalnih čimbenika i koji također imaju sistemsku bolest. Međutim, često je teško razlikovati uzrokuje li sistemska bolest parodontitis ili doprinosi parodontitisu izazvanom plakom.
Sistemske bolesti povezane s hematološkom bolešću koje se mogu očitovati kao parodontitis uključuju:
Sistemske bolesti povezane s genetskim poremećajima koji se mogu očitovati kao parodontitis uključuju:
Parodontitis
Prethodna klasifikacija (AAP, 1999.) razlikovala je kronični i agresivni parodontitis. Međutim, iako dob, stopa pojave i ozbiljnost parodontitisa značajno variraju, sada se priznaje da je temeljna patofiziologija slična i sadašnji dokazi ne podržavaju takvu razliku. Ozbiljnost bolesti sada se klasificira kao stadij od I do IV, a stopa progresije kao stupanj od A do C.
Parodontitis može započeti bilo kada između ranog djetinjstva i starije odrasle dobi. Oko 85 % stanovništva pogođeno je blagim stupnjem, ali najuznapredovaliji slučajevi zabilježeni su u < 5 % stanovništva.
Važni pokazatelji uključuju:
Simptomi i znakovi
Bol je obično odsutna, osim ako akutna infekcija ne nastane u jednom ili više parodontnih džepova ili ako je prisutan parodontitis povezan s HIV-om. Ulazak hrane u džepove može uzrokovati bol tijekom obroka. Karakteristično je obilje plaka, zajedno s crvenilom, oteklinom i eksudatom. Gingiva može biti meka i lako krvariti, a dah može biti neugodan. Kada se zubi rasklimaju, osobito kada je samo jedna trećina korijena u kosti, žvakanje postaje bolno.
Parodontitis (gubitak potpornog tkiva zuba)
Ova fotografija prikazuje krupni plan povlačenja gingive u osobe s parodontnom bolešću. Parodontna bolest uzrokovala je gubitak tkiva gingive oko donjih mandibularnih zuba.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Parodontitis
Ova fotografija prikazuje povlačenje gingive i parodontni apsces (bijelo, u sredini) u bolesnika s parodontitisom.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Kronični parodontitis
Ova fotografija prikazuje kroničnu upalu mekih tkiva izazvanu plakom koja rezultira gubitkom tkiva gingive, potporne kosti, pomicanjem zuba i gubitkom zuba.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Dijagnoza
-
Klinička procjena
-
Rendgenska snimka
Pregled zuba i gingive u kombinaciji sa sondiranjem džepova i mjerenjem njihove dubine obično je dovoljan za dijagnozu. Džepovi dublji od 4 mm upućuju na parodontitis.
Rendgenske slike otkrivaju gubitak alveolarne kosti uz parodontne džepove.
Liječenje
-
Liječenje čimbenika rizika
-
Kiretiranje i poliranje korjenova
-
Antibiotici
-
Kirurški zahvat ili ekstrakcija
Liječenje promjenjivih čimbenika rizika, poput loše oralne higijene, dijabetesa i pušenja, poboljšava ishode.
Za sve oblike parodontitisa prva faza liječenja sastoji se od temeljitog kiretiranja, odnosno profesionalnog čišćenja ručnim ili ultrazvučnim instrumentima, i poliranja korijena, odnosno uklanjanja bolesnog ili inficiranog cementa i dentina, nakon čega slijedi zaglađivanje korijena, radi uklanjanja plaka i naslaga kamenca. Potrebna je temeljna higijena usne šupljine, a uključuje pažljivo četkanje, čišćenje koncem i korištenje gumenog čistača. Može uključivati ispiranje vodicama s klorheksidinom. Terapeut treba pomoći pacijentu da nauči kako obavljati ove postupke. Pacijent se kontrolira nakon 3 tjedna. Ako džepovi u tom trenutku nisu dublji od 4 mm, jedini potreban tretman je redovito čišćenje. Ponekad treba podići režanj kako bi se omogućilo kiretiranje i poliranje dubljih dijelova korijena.
Ako dublji džepovi i dalje postoje, mogu se koristiti sistemski antibiotici. Uobičajeni režim je amoksicilin 500 mg dnevno tijekom 10 dana. Osim toga, gel koji sadrži doksiciklin ili mikrosfere minociklina može se staviti u izolirane duboke džepove. Ovi se lijekovi resorbiraju tijekom 2 tjedna.
Drugi pristup je kirurško uklanjanje džepa i vraćanje kosti, odnosno operacija smanjenja ili uklanjanja džepa, kako bi pacijent mogao očistiti dubinu normalne udaljenosti (sulkus) između zuba i gingive. Kod određenih pacijenata regenerativna kirurgija i presađivanje kosti provode se kako bi se potaknuo rast alveolarne kosti. Može biti potrebno učvršćivanje pomičnih zuba i selektivno oblikovanje površina zuba kako bi se uklonila traumatična okluzija. Ekstrakcije su često potrebne u uznapredovaloj bolesti. Doprinos sistemskih čimbenika treba kontrolirati prije započinjanja parodontne terapije.
Devedeset posto pacijenata s nekrotizirajućim ulceroznim parodontitisom zbog HIV-a, odnosno parodontitisom povezanim s HIV-om, odgovara na kombinirano liječenje kiretiranjem i poliranjem, ispiranjem sulkusa povidon-jodom, što stomatolog primjenjuje špricom, redovitom primjenom vodica s klorheksidinom za ispiranje usta i korištenjem sistemskih antibiotika, obično metronidazola 250 mg na dan tijekom 14 dana.
Lokalizirani agresivni parodontitis zahtijeva parodontnu operaciju plus oralne antibiotike, npr. amoksicilin 500 mg qid ili metronidazol 250 mg tid tijekom 14 dana.
Ključne poruke
-
Parodontitis je upalna reakcija koju pokreću bakterije u zubnom plaku.
-
Dolazi do gubitka alveolarne kosti, stvaranja dubokih gingivnih džepova i na kraju rasklimavanja zubi.
-
Liječenje uključuje kiretiranje i poliranje korijena, a ponekad i antibiotike i/ili operaciju.